Neoplasme ovariene și anexiale

Neoplasmele ovariene și anexiale reprezintă un grup heterogen de tumori epiteliale, germinale, stromale și metastatice, cu biologie, vârstă de apariție și tratament profund diferite. Carcinoamele epiteliale ale ovarului, trompei uterine și peritoneului primar sunt evaluate și tratate împreună, dar o masă anexială nu trebuie presupusă automat a fi ovariană, malignă sau epitelială.

Conduita corectă pornește de la caracterizarea clinică și ecografică standardizată, estimarea riscului de malignitate și trimiterea preoperatorie către ginecologie oncologică atunci când riscul este semnificativ. Diagnosticul definitiv este histopatologic, stadializarea este predominant chirurgicală, iar tratamentul integrează histotipul, stadiul FIGO/TNM, posibilitatea unei citoreducții complete, profilul BRCA/HRD și obiectivele reproductive și funcționale ale pacientei.

Considerații generale

✔ Definiție și delimitare

Anexele includ ovarele, trompele uterine și structurile adiacente. O masă anexială poate proveni din:

• ovar;

• trompă;

• uter sau ligament larg;

• peritoneu;

• tub digestiv ori aparat urinar;

• procese inflamatorii, endometriozice sau funcționale.

Intervalul ICD-11 [2C72–2C74] acoperă neoplasmele maligne ale ovarului și altor structuri genitale feminine specificate din aria anexială. Codificarea trebuie să urmeze sediul primar stabilit clinic și anatomopatologic; o metastază ovariană provenită din colon, stomac, apendice, sân sau alt organ se codifică și se tratează după tumora primară.

✔ Spectrul histologic

Principalele categorii sunt:

• tumori epiteliale, incluzând carcinoamele seroase de grad înalt și scăzut, endometrioide, cu celule clare, mucinoase și alte tipuri rare;

• tumori borderline, cu proliferare epitelială atipică fără invazie stromală distructivă;

• tumori germinale, precum disgerminomul, tumora de sac vitelin, carcinomul embrionar, coriocarcinomul non-gestațional, teratomul imatur și tumorile mixte;

• tumori ale cordoanelor sexuale și stromei, precum tumora de granuloasă, tumorile Sertoli–Leydig și alte neoplasme stromale;

• metastaze ovariene din alte organe.

Aceste categorii nu sunt variante interschimbabile ale aceleiași boli. Vârsta pacientei, markerii, operația, tratamentul sistemic și prognosticul diferă substanțial.

✔ Originea carcinoamelor epiteliale

Multe carcinoame seroase de grad înalt atribuite tradițional ovarului își au originea în epiteliul fimbrial al trompei, adesea printr-o leziune precursoare numită STIC — serous tubal intraepithelial carcinoma. Tumora poate implica simultan trompa, ovarul și peritoneul, iar sediul primar trebuie atribuit conform criteriilor anatomopatologice, fără a forța originea ovariană atunci când aceasta nu poate fi demonstrată.

Carcinoamele endometrioide și cu celule clare se asociază mai frecvent cu endometrioza. Carcinomul seros de grad scăzut are o cale moleculară și o sensibilitate la chimioterapie diferite de carcinomul seros de grad înalt. Carcinomul mucinos ovarian primar este rar; o tumoră mucinoasă ovariană, mai ales bilaterală, mică sau asociată cu boală peritoneală, trebuie evaluată pentru origine gastrointestinală sau apendiculară.

✔ Epidemiologie și populații afectate

Carcinomul epitelial apare predominant după menopauză, în timp ce tumorile germinale afectează mai frecvent adolescentele și adulte tinere. Tumorile stromale pot apărea la orice vârstă și se pot manifesta prin secreție hormonală.

Cancerul ovarian epitelial este adesea diagnosticat într-un stadiu avansat deoarece simptomele inițiale sunt nespecifice și nu există un program de screening populațional eficient. Tumorile germinale și unele tumori stromale sunt diagnosticate mai frecvent în stadii precoce și pot avea rate înalte de vindecare.

✔ Căi de extensie

Carcinoamele epiteliale diseminează frecvent prin exfoliere transcelomică în cavitatea peritoneală. Pot apărea:

• implanturi pe peritoneul pelvin și abdominal;

• afectarea epiploonului;

• boală diafragmatică și subfrenică;

• interesarea suprafeței hepatice sau splenice;

• ascită malignă;

• afectare pleurală;

• invazie intestinală, urinară sau vasculară;

• metastaze ganglionare pelvine, paraaortice ori extrabdominale.

Metastaza în parenchimul hepatic sau splenic reprezintă boală la distanță, diferită de implanturile capsulare. Revărsatul pleural devine metastatic FIGO IVA numai dacă citologia este pozitivă.

✔ Stadializare FIGO și TNM

Stadializarea carcinoamelor ovariene, tubare și peritoneale utilizează sistemele FIGO și TNM:

• stadiul I — boală limitată la ovar sau trompă, cu subclasificare după capsulă, suprafață, citologie și ruptura tumorală;

• stadiul II — extensie în pelvis;

• stadiul III — metastaze peritoneale în afara pelvisului și/sau ganglioni retroperitoneali;

• stadiul IV — metastaze la distanță, incluzând revărsat pleural citologic pozitiv sau metastaze parenchimatoase/extrabdominale.

În stadiul I, ruptura capsulei înaintea operației, ruptura intraoperatorie, tumora pe suprafață și celulele maligne în ascită sau lavaj au semnificații distincte și trebuie documentate. Stadializarea nu poate fi dedusă numai din dimensiunea masei ori nivelul CA 125.

✔ Grad, tip histologic și prognostic biologic

Carcinomul seros de grad înalt și cel de grad scăzut sunt entități distincte, nu trepte succesive ale aceleiași tumori. Raportul anatomopatologic trebuie să precizeze:

• sediul primar atribuit;

• histotipul WHO;

• gradul aplicabil histotipului;

• dimensiunea și lateralitatea;

• integritatea capsulei și implicarea suprafeței;

• afectarea trompei, uterului, epiploonului, peritoneului și organelor rezecate;

• statusul ganglionar când au fost prelevați ganglioni;

• răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă, când este cazul;

• categoria TNM și stadiul FIGO.

În carcinomul seros de grad înalt, un scor standardizat de răspuns la chimioterapie pe epiploon — Chemotherapy Response Score, CRS — poate adăuga informație prognostică după tratament neoadjuvant.

✔ BRCA, recombinare omoloagă și HRD

Defectele căii de recombinare omoloagă afectează repararea rupturilor ADN dublu-catenare și pot crește sensibilitatea la compuși cu platină și inhibitori PARP. Evaluarea poate include:

• testare germinală pentru BRCA1/BRCA2 și alte gene de susceptibilitate;

• testare tumorală pentru variante somatice BRCA;

• un test validat de HRD — homologous recombination deficiency, dacă rezultatul influențează întreținerea.

BRCA mutant implică un mecanism definit; HRD pozitiv fără mutație BRCA reprezintă o categorie mai largă, dependentă de test și prag. Un rezultat HRD negativ nu demonstrează absența oricărui defect de reparare și nu exclude toate beneficiile potențiale ale tratamentului, dar modifică magnitudinea probabilă a beneficiului în anumite strategii.

✔ Testarea moleculară orientată după histotip

Testarea nu trebuie redusă la BRCA. După histotip și stadiu pot fi relevante:

• statusul MMR/MSI în carcinoamele endometrioide, cu celule clare și alte situații sugestive pentru sindrom Lynch;

• expresia receptorilor hormonali în carcinomul seros de grad scăzut și unele tumori endometrioide;

• alterările căii MAPK în carcinomul seros de grad scăzut;

• markeri moleculari necesari diferențierii unui carcinom mucinos primar de o metastază;

• fuziuni sau mutații caracteristice tumorilor rare, când diagnosticul este incert.

Un profil molecular extins este util numai dacă poate clarifica diagnosticul, deschide o terapie validată sau orienta un studiu clinic.

✔ Resectabilitate și evaluarea citoreducției

În boala avansată, obiectivul chirurgical este absența bolii macroscopice reziduale, nu doar reducerea volumului sub un prag arbitrar. Resectabilitatea depinde de distribuția bolii, experiența centrului și starea pacientei.

Evaluarea trebuie să considere:

• extensia mezenterică și a intestinului subțire;

• hilul hepatic și splenic, diafragmul și bursa omentală;

• trunchiul celiac, vasele mezenterice și alte structuri vasculare majore;

• necesitatea rezecțiilor digestive, urinare sau splenice;

• afectarea toracică;

• statusul nutrițional, fragilitatea și comorbiditățile;

• probabilitatea realistă a rezecției complete cu morbiditate acceptabilă.

CT-ul descrie distribuția bolii, dar nu prezice perfect resectabilitatea. În cazurile incerte, laparoscopia de evaluare și scoruri precum Fagotti pot reduce laparotomiile fără citoreducție utilă; scorul nu înlocuiește judecata unei echipe experimentate.

✔ Evaluare multidisciplinară

Orice masă anexială cu risc relevant de malignitate trebuie discutată sau operată într-un cadru de ginecologie oncologică înaintea primei intervenții. Echipa poate include:

• ginecolog oncolog;

• oncolog medical;

• anatomopatolog cu experiență ginecologică;

• radiolog;

• genetician;

• chirurg digestiv, urolog sau chirurg toracic, după extensie;

• specialist în medicină reproductivă;

• anestezie–terapie intensivă, nutriție, recuperare și îngrijire paliativă.

O intervenție inițială incompletă, ruptura nejustificată a tumorii sau morcelarea unei mase suspecte poate compromite stadializarea, crește riscul de diseminare și impune reintervenție.

Manifestări clinice și diagnostic

✔ Manifestări clinice

Simptomele sunt frecvent nespecifice, dar devin suspecte când sunt noi, persistente și progresive:

• distensie abdominală sau creșterea circumferinței;

• sațietate precoce și reducerea apetitului;

• durere pelvină sau abdominală;

• simptome urinare de frecvență sau urgență;

• constipație ori modificarea tranzitului;

• fatigabilitate și scădere ponderală;

• dispnee prin ascită sau revărsat pleural;

• formațiune palpabilă abdominală sau pelvină.

Tumorile funcționale pot produce sângerare uterină anormală, pubertate precoce, virilizare ori manifestări estrogenice. Tumorile germinale pot crește rapid și se pot prezenta prin durere acută, torsiune, hemoragie sau ruptură.

✔ Semne de severitate

Necesită evaluare rapidă:

• durerea bruscă intensă cu greață și vărsături, sugestivă pentru torsiune;

• abdomen acut, hipotensiune sau anemie, sugestive pentru ruptură ori hemoragie;

• ascita tensionată sau dispneea;

• ocluzia intestinală;

• hidronefroza sau insuficiența renală obstructivă;

• tromboembolismul venos;

• deteriorarea rapidă a stării generale;

• masa solidă sau complexă la copil, adolescentă ori în sarcină.

Torsiunea este o urgență chirurgicală, iar suspiciunea clinică nu este exclusă de păstrarea fluxului Doppler.

✔ Anamneză și examen clinic

Anamneza trebuie să includă:

• debutul și ritmul simptomelor;

• statusul menstrual și menopauzal;

• sarcina și dorința de fertilitate;

• endometrioza și antecedentele ginecologice;

• cancere ovariene, tubare, peritoneale, mamare, pancreatice, prostatice, colorectale și endometriale în familie;

• intervenții abdominale anterioare;

• comorbidități, tratament anticoagulant și status funcțional;

• semne de secreție hormonală.

Examenul evaluează abdomenul, ascita, masele, herniile ombilicale, ganglionii și, când este adecvat, pelvisul. Dimensiunea clinică sau mobilitatea nu stabilesc singure benignitatea ori resectabilitatea.

✔ Ecografia transvaginală și transabdominală

Ecografia transvaginală este investigația inițială de bază pentru o masă anexială; abordul transabdominal completează evaluarea maselor mari și a abdomenului. Raportul trebuie să descrie:

• ovarul de origine și lateralitatea;

• dimensiunea în trei planuri;

• componenta chistică și solidă;

• numărul de locule și septurile;

• papilele și proiecțiile solide;

• conturul și suprafața;

• ecogenitatea conținutului;

• vascularizația Doppler;

• ascita, nodulii peritoneali și aspectul contralateral.

Termeni vagi precum „chist complex” nu sunt suficienți pentru conduită. Interpretarea trebuie standardizată și corelată cu vârsta și menopauza.

✔ IOTA și O-RADS

Modelele IOTA — International Ovarian Tumor Analysis, inclusiv regulile simple și modelul ADNEX, estimează riscul de malignitate din caracteristici ecografice standardizate. O-RADS US oferă o lexicografie și categorii de risc legate de recomandări de conduită.

Aceste instrumente trebuie aplicate de examinatori instruiți și nu sunt echivalente cu diagnosticul histologic. Ele ajută la:

• separarea leziunilor aproape sigur benigne de cele suspecte;

• alegerea urmăririi, imagisticii suplimentare sau intervenției;

• identificarea pacientelor care trebuie trimise la ginecologie oncologică;

• comunicarea reproductibilă între ecografist, ginecolog și oncolog.

Un scor scăzut nu justifică ignorarea simptomelor progresive, a creșterii leziunii sau a unei discordante clinice.

✔ RMN și O-RADS MRI

RMN-ul pelvin cu protocol dedicat este util pentru leziunile ecografic indeterminate, caracterizarea țesutului, endometrioză, conținut hemoragic sau adipos și planificare locală. O-RADS MRI stratifică riscul pe baza morfologiei și a comportamentului componentei solide după contrast.

RMN-ul nu trebuie utilizat pentru a amâna trimiterea unei mase evident maligne. În sarcină se evită gadoliniul dacă beneficiul nu justifică riscul, iar protocolul se individualizează.

✔ CT, PET/CT și evaluarea extensiei

În suspiciunea de malignitate, CT torace–abdomen–pelvis cu contrast evaluează:

• boala peritoneală și omentală;

• ganglionii;

• ficatul, splina, plămânii și pleura;

• tractul digestiv și urinar;

• complicațiile;

• elementele care pot limita citoreducția.

PET/CT nu este obligatoriu pentru fiecare caz și are limite în tumorile mici, mucinoase sau cu activitate metabolică redusă. Poate clarifica leziuni echivoce ori recidiva atunci când rezultatul schimbă conduita.

✔ CA 125 și HE4

CA 125 poate fi crescut în carcinomul epitelial, în special seros, dar și în endometrioză, menstruație, sarcină, inflamație pelvină, boli hepatice, insuficiență cardiacă și alte afecțiuni peritoneale. O valoare normală nu exclude cancerul, mai ales în stadiile precoce și în histotipurile mucinos sau cu celule clare.

HE4 și algoritmi precum ROMA pot adăuga informație în evaluarea preoperatorie a unor mase anexiale, dar performanța depinde de menopauză, funcția renală, fumat și populația testată. Ei nu înlocuiesc ecografia expertă, nu stabilesc histotipul și nu sunt teste de screening populațional.

✔ Markeri orientați după vârstă și histologie

Markerii trebuie aleși după context, nu solicitați mecanic tuturor pacientelor:

• AFP, β-hCG și LDH în suspiciunea unei tumori germinale, mai ales la adolescente și adulte tinere;

• inhibina B, inhibina A și uneori AMH în suspiciunea tumorii de granuloasă;

• testosteron, DHEAS, estradiol sau alți hormoni în tumorile funcționale;

• CEA și CA 19-9 când există o tumoră mucinoasă sau suspiciunea unei origini digestive;

• CA 125 pentru bază și urmărire dacă a fost informativ inițial.

β-hCG trebuie interpretată separat de sarcină, iar AFP nu este crescută în disgerminomul pur. Un profil discordant cu histologia impune revizuirea diagnosticului.

✔ Evaluarea unei tumori mucinoase

Înainte de a diagnostica un carcinom mucinos ovarian primar trebuie exclusă o metastază, în special colorectală, apendiculară, gastrică, pancreatobiliară sau cervicală. Suspiciunea unei origini metastatice crește în tumorile bilaterale, cu importantă componentă solidă, distribuție multinodulară, afectare de suprafață sau histologie cu celule în inel cu pecete; dimensiunea mare nu confirmă singură originea primar ovariană.

Tumora Krukenberg este o metastază ovariană cu celule în inel cu pecete, de obicei de origine gastrointestinală, cel mai frecvent gastrică, dar posibil și colorectală, apendiculară, biliară ori, mai rar, mamară. Evaluarea integrează:

• bilateralitatea și dimensiunea ovariană;

• distribuția peritoneală;

• aspectul apendicelui și tubului digestiv;

• CEA și CA 19-9;

• imunohistochimia orientată;

• simptomele digestive și istoricul oncologic;

• endoscopia digestivă superioară, colonoscopia și evaluarea apendiculară sau biliară, după context.

Profilul imunohistochimic sugestiv pentru origine digestivă trebuie corelat cu morfologia și investigațiile clinice; niciun marker izolat nu stabilește sediul primar. Pseudomyxoma peritonei este cel mai frecvent de origine apendiculară și nu trebuie atribuit automat ovarului. Etichetarea greșită a unei metastaze drept carcinom ovarian primar modifică nejustificat chirurgia, tratamentul sistemic și estimarea prognosticului.

✔ Biopsie sau chirurgie primară

Într-o masă aparent limitată și resectabilă, biopsia percutană a ovarului nu este de rutină deoarece poate rupe capsula și poate compromite stadializarea. Diagnosticul se obține prin intervenție planificată oncologic, cu posibilitate de stadializare completă.

Biopsia ghidată imagistic sau laparoscopică este indicată când:

• boala este avansată și se planifică tratament neoadjuvant;

• diagnosticul diferențial include limfom, metastază sau proces inflamator;

• chirurgia primară nu este fezabilă;

• rezultatul histologic va modifica tratamentul.

Citologia ascitei sau a lichidului pleural poate confirma malignitatea, dar este preferabil țesut suficient pentru histotip și testare moleculară. Tratamentul sistemic nu trebuie inițiat numai pe baza CA 125 și imagisticii dacă biopsia este fezabilă.

✔ Anatomopatologie și imunohistochimie

Diagnosticul trebuie revizuit de un anatomopatolog cu experiență în tumori ginecologice, mai ales pentru histotipuri rare sau boală metastatică neobișnuită. Panelurile pot include, după întrebare:

• WT1 și p53 pentru diferențierea seroasă;

• PAX8 pentru originea Mülleriană;

• Napsin A și HNF1β în carcinomul cu celule clare;

• markeri MMR;

• CK7, CK20, SATB2, CDX2 și alți markeri pentru originea mucinoasă;

• inhibină, calretinină și SF-1 pentru tumori stromale;

• SALL4, OCT3/4, D2-40, AFP și alți markeri pentru tumori germinale.

Niciun marker imunohistochimic izolat nu stabilește originea. Morfologia, distribuția clinică și panelul coerent au prioritate.

✔ SCCOHT și hipercalcemia la pacienta tânără

Carcinomul ovarian cu celule mici de tip hipercalcemic — SCCOHT trebuie suspectat la adolescentă sau femeie tânără cu masă ovariană agresivă, evoluție rapidă și hipercalcemie neexplicată. Este o tumoră rară, foarte agresivă, asociată frecvent cu inactivarea SMARCA4 și pierderea expresiei proteinei BRG1.

Evaluarea trebuie să includă:

• calciu total corectat după albumină și/sau calciu ionizat;

• PTH, funcție renală, fosfat și alte teste orientate pentru mecanismul hipercalcemiei;

• markerii germinali și stromali adecvați vârstei;

• revizuire anatomopatologică într-un centru cu experiență;

• imunohistochimie, inclusiv expresia SMARCA4/BRG1, într-un panel care exclude alte tumori cu celule mici;

• evaluarea unei variante germinale SMARCA4 și consiliere genetică atunci când diagnosticul este confirmat sau puternic suspectat.

Hipercalcemia severă necesită tratament urgent concomitent cu evaluarea oncologică. Nu trebuie atribuită automat deshidratării, imobilizării ori hiperparatiroidismului fără investigarea legăturii cu tumora. Diagnosticul de SCCOHT nu se stabilește numai prin hipercalcemie sau pierderea unui singur marker, ci prin integrarea vârstei, morfologiei, imunofenotipului și datelor moleculare.

✔ Testarea genetică

Pacientelor cu carcinom epitelial ovarian, tubar sau peritoneal trebuie să li se ofere consiliere și testare germinală pentru BRCA1/2 și alte gene de predispoziție relevante, indiferent de istoricul familial, conform ghidului adoptat. Dacă testarea germinală BRCA este negativă, testarea tumorală poate identifica o variantă somatică cu impact terapeutic.

Panelul germinal poate include, după context, BRIP1, RAD51C, RAD51D și genele sindromului Lynch. Rezultatul influențează:

• tratamentul pacientei;

• prevenția altor cancere;

• testarea în cascadă a rudelor;

• momentul chirurgiei de reducere a riscului la purtătoarele sănătoase.

O variantă cu semnificație incertă nu este echivalentă cu o variantă patogenă și nu justifică singură chirurgie profilactică.

La copil, adolescentă sau adultă tânără cu tumoră ovariană a cordoanelor sexuale și stromei — în special tumoră Sertoli–Leydig — testarea genetică nu trebuie limitată la BRCA și sindrom Lynch. Trebuie luat în calcul sindromul DICER1, mai ales dacă există:

• tumoră Sertoli–Leydig la vârstă tânără;

• gușă multinodulară, noduli tiroidieni sau cancer tiroidian diferențiat;

• istoric personal sau familial de blastom pleuropulmonar ori chisturi pulmonare suspecte;

• nefrom chistic, sarcom renal sau alte tumori renale rare;

• pineoblastom, blastom hipofizar, meduloepiteliom ciliar ori hamartom condromezemchimal nazal;

• agregare familială sugestivă.

În acest context se indică evaluare genetică orientată, inclusiv DICER1, într-un centru cu experiență. Rezultatul poate necesita testarea rudelor și un program de supraveghere adaptat vârstei și organelor cu risc; absența istoricului familial nu exclude o variantă patogenă.

✔ Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial include:

• chist funcțional sau hemoragic;

• endometriom;

• teratom matur;

• chistadenom și fibrom ovarian;

• sindrom Meigs și pseudo-Meigs;

• hidrosalpinx și abces tubo-ovarian;

• sarcină ectopică;

• leiomiom pediculat;

• chist paraovarian;

• diverticul sau abces digestiv;

• tumoră retroperitoneală;

• metastază ovariană.

Febra, inflamația și aspectul complex nu confirmă un abces, iar un marker tumoral crescut nu confirmă malignitatea. Concordanța clinică, imagistică și histologică este obligatorie.

Sindromul Meigs clasic asociază fibrom ovarian benign, ascită și revărsat pleural, cu remiterea revărsatelor după rezecția tumorii. Termenul pseudo-Meigs descrie același tablou asociat altor tumori pelvine benigne sau maligne. Ascita, revărsatul pleural și chiar creșterea CA 125 nu confirmă automat un cancer ovarian avansat; fibromul, sindromul Meigs, pseudo-Meigs și alte cauze hepatice, cardiace, inflamatorii sau metastatice trebuie evaluate înaintea stadializării definitive.

Tratament și prevenție

✔ Principii terapeutice

Tratamentul depinde de:

• histotip și grad;

• stadiul FIGO/TNM;

• posibilitatea unei rezecții complete;

• vârsta și statusul funcțional;

• dorința de fertilitate;

• BRCA și HRD;

• tratamentele anterioare și intervalul fără platină;

• toxicități și preferințele pacientei.

Chirurgia trebuie efectuată de o echipă de ginecologie oncologică. În boala avansată, secvența chirurgie–chimioterapie se decide înaintea laparotomiei, evitând intervenția incompletă fără beneficiu oncologic.

✔ Chirurgia în boala aparent precoce

Stadializarea chirurgicală a carcinomului epitelial aparent limitat poate include:

• inspecția sistematică a întregii cavități;

• lavaj peritoneal sau recoltarea ascitei înaintea manipulării tumorii;

• anexectomie fără ruptură și extracție protejată;

• histerectomie și anexectomie bilaterală în chirurgia standard;

• omentectomie;

• biopsii ale zonelor suspecte și, conform histotipului, biopsii peritoneale de stadializare;

• evaluare ganglionară pelvină și paraaortică atunci când este indicată;

• apendicectomie dacă apendicele este suspect sau în anumite tumori mucinoase.

Necesitatea limfadenectomiei și a fiecărei componente variază după histotip, grad și stadiu. Dacă diagnosticul malign apare după o operație incompletă, trebuie discutată restadializarea chirurgicală atunci când rezultatul poate modifica tratamentul.

✔ Conservarea fertilității

Chirurgia conservatoare poate fi discutată la paciente atent selectate cu dorință reproductivă, după stadializare și consiliere. Poate presupune păstrarea uterului și a ovarului contralateral în:

• unele carcinoame epiteliale unilaterale în stadiu foarte precoce și histologie favorabilă;

• tumori borderline;

• majoritatea tumorilor germinale maligne;

• unele tumori stromale localizate.

Biopsia de rutină a unui ovar contralateral normal poate afecta rezerva ovariană și nu este necesară automat. Conservarea fertilității nu trebuie oferită prin simpla omitere a stadializării, iar riscul de recidivă și necesitatea completării chirurgiei după încheierea planului reproductiv se individualizează.

✔ Citoreducția primară în boala avansată

Chirurgia citoreductivă primară este preferată dacă echipa estimează că poate obține absența bolii macroscopice reziduale cu morbiditate acceptabilă. Intervenția poate necesita:

• peritonectomii și omentectomie;

• rezecție diafragmatică;

• rezecții intestinale;

• splenectomie;

• rezecții hepatice superficiale sau alte proceduri;

• gesturi urinare ori toracice selectate.

Volumul rezidual trebuie documentat exact la final. Termenul „citoreducție optimă” este insuficient dacă nu precizează dacă a rămas sau nu boală macroscopică.

✔ Chimioterapia neoadjuvantă și chirurgia de interval

Chimioterapia neoadjuvantă este adecvată când rezecția completă inițială este improbabilă sau riscul operator este disproporționat. Diagnosticul histologic trebuie obținut înainte. Schema uzuală se bazează pe carboplatină și paclitaxel, urmată de reevaluare și chirurgie citoreductivă de interval la pacientele cu răspuns și operabilitate.

De regulă, chirurgia de interval este planificată după un număr limitat de cicluri, fără prelungirea nejustificată a chimioterapiei înaintea operației. Lipsa răspunsului impune revizuirea histologiei, resectabilității și strategiei.

✔ Ganglionii în boala avansată

Ganglionii suspecți sau măriți trebuie rezecați dacă aceasta contribuie la citoreducția completă și este sigur. La pacientele cu boală avansată, ganglioni clinic și imagistic normali și citoreducție macroscopică completă, limfadenectomia pelvină și paraaortică sistematică nu aduce automat beneficiu de supraviețuire și crește morbiditatea; rezultatele studiului LION nu trebuie extrapolate la ganglioni suspecți.

✔ Chimioterapia de primă linie

Pentru majoritatea carcinoamelor epiteliale care necesită tratament sistemic, standardul este o combinație de carboplatină și paclitaxel. Numărul ciclurilor și necesitatea chimioterapiei în stadii precoce depind de histotip, grad, stadiu și completitudinea stadializării.

Bevacizumab poate fi adăugat și continuat ca întreținere la anumite paciente cu boală avansată și risc înalt. Beneficiul trebuie echilibrat cu hipertensiunea, proteinuria, tromboza, hemoragia, vindecarea plăgilor și riscul de perforație gastrointestinală.

✔ Întreținerea după răspunsul la platină

După răspuns complet sau parțial la chimioterapia cu platină, întreținerea se individualizează în funcție de:

• mutația germinală sau somatică BRCA1/2;

• statusul HRD;

• stadiu și risc clinic;

• utilizarea bevacizumabului în prima linie;

• răspuns și boală reziduală;

• toxicități, comorbidități și acces.

Inhibitorii PARP pot oferi un beneficiu major în tumorile BRCA-mutante și un beneficiu variabil în alte categorii HRD. Alegerea medicamentului, combinației și duratei trebuie să respecte populația și linia în care strategia a fost validată. Nu se presupune un beneficiu egal în HRD negativ.

Monitorizarea include hemoleucogramă, simptome, funcție renală/hepatică și toxicități specifice. Citopeniile persistente sau neobișnuite impun întrerupere și evaluare pentru sindrom mielodisplazic ori leucemie mieloidă acută, complicații rare dar grave.

✔ Carcinomul seros de grad scăzut

Carcinomul seros de grad scăzut afectează frecvent paciente mai tinere, evoluează mai lent și este relativ chimiorezistent. Chirurgia completă are importanță majoră. Terapia endocrină poate fi utilizată în întreținere sau recidivă la tumori receptor-pozitive, iar inhibitorii MEK reprezintă o opțiune validată în boala recurentă.

Nu trebuie tratat automat după algoritmul carcinomului seros de grad înalt și nici reclasificat drept „grad înalt” la progresie fără revizuire histologică.

✔ Carcinoamele cu celule clare și endometrioide

Aceste histotipuri se pot asocia cu endometrioza și necesită evaluarea MMR/MSI și a riscului de sindrom Lynch, mai ales în carcinomul endometrioid. Carcinomul cu celule clare poate fi mai puțin sensibil la chimioterapia standard în stadii avansate și se asociază cu risc tromboembolic.

Stadiul precoce complet stadializat poate avea o conduită diferită în funcție de substadium și histologie. În boala recurentă, profilarea moleculară și studiile clinice capătă importanță.

✔ Carcinomul mucinos

Înaintea tratamentului trebuie confirmată originea ovariană. Chirurgia este centrală în boala localizată. În boala avansată, răspunsul la schema standard ovariană poate fi mai redus; alegerea între regimuri ginecologice și gastrointestinale se discută într-o echipă expertă după confirmarea histologiei și originii.

O tumoră metastatică gastrointestinală nu trebuie tratată ca neoplasm ovarian numai pentru că masa dominantă este anexială.

✔ Tumorile borderline

Tumorile borderline nu au invazie stromală distructivă și au în general prognostic foarte bun. Tratamentul principal este chirurgical, cu stadializare adaptată și posibilitatea conservării fertilității.

Trebuie diferențiate:

• implanturile neinvazive de cele invazive;

• microinvazia și micropapilaritatea;

• boala reziduală;

• recidiva borderline de transformarea într-un carcinom seros de grad scăzut.

Chimioterapia nu este indicată de rutină pentru o tumoră borderline complet rezecată. Chistectomia păstrează mai mult țesut ovarian, dar poate crește riscul de recidivă locală față de anexectomie; alegerea se discută în funcție de fertilitate și distribuția bolii.

✔ Tumorile germinale maligne

Tumorile germinale apar frecvent la paciente tinere și sunt adesea curabile. Managementul include:

• chirurgie conservatoare de fertilitate cu păstrarea uterului și ovarului contralateral normal;

• stadializare fără gesturi mutilante inutile;

• markeri AFP, β-hCG și LDH înainte și după tratament;

• chimioterapie pe bază de BEP — bleomicină, etoposid, cisplatină atunci când este indicată.

Unele disgerminoame în stadiu precoce și unele teratoame imature cu risc redus pot fi urmărite după chirurgie, în centre cu monitorizare riguroasă. Bleomicina necesită evaluarea riscului pulmonar; doza cumulativă și toxicitatea trebuie urmărite.

Markerii trebuie să scadă conform timpului lor de înjumătățire. Persistența sau creșterea lor sugerează boală activă, dar trebuie excluse sarcina, afectarea hepatică și alte cauze.

✔ Tumorile stromale și ale cordoanelor sexuale

Tumora de granuloasă poate secreta estrogen și se poate asocia cu hiperplazie sau cancer endometrial; sângerarea uterină necesită evaluarea endometrului. Tumorile Sertoli–Leydig pot produce androgeni și virilizare.

Chirurgia este tratamentul principal. În boala cu risc înalt, avansată sau recurentă pot fi utilizate chimioterapie, terapie endocrină ori alte tratamente adaptate histologiei. Tumorile de granuloasă pot recidiva foarte tardiv, astfel încât supravegherea trebuie menținută pe termen lung, folosind inhibina sau AMH dacă au fost informative.

La pacientele tinere cu tumoră Sertoli–Leydig, diagnosticul trebuie să declanșeze evaluarea posibilității unui sindrom DICER1. Morfologia moderat sau slab diferențiată, elementele heteroloage ori asocierea cu alte tumori din spectrul DICER1 întăresc indicația de consiliere genetică, fără ca absența lor să excludă sindromul.

✔ Recidiva sensibilă la platină

Termenii „sensibilă” și „rezistentă la platină” descriu probabilitatea de răspuns în raport cu intervalul de la ultima platină, dar comportamentul este continuu și trebuie integrate histologia, răspunsul anterior, toxicitatea și opțiunile disponibile.

La recidiva cu interval mai lung și fără contraindicații se poate reutiliza o combinație cu platină, urmată în anumite cazuri de întreținere. Selecția ia în calcul tratamentele PARP și bevacizumab anterioare, BRCA/HRD, neuropatia, alergia la platină și obiectivele pacientei.

✔ Chirurgia citoreductivă secundară

La recidivă, chirurgia secundară nu este indicată numai pentru că boala pare limitată. Poate fi utilă la paciente selectate prin criterii validate, cu status bun, interval favorabil, ascită absentă sau redusă și probabilitate mare de rezecție completă.

Scoruri precum AGO sau modele precum iMODEL pot sprijini selecția, dar beneficiul depinde decisiv de obținerea rezecției complete și de experiența centrului.

✔ Boala rezistentă sau refractară la platină

Obiectivul este controlul bolii și simptomelor cu toxicitate proporțională. Opțiunile pot include chimioterapii non-platină secvențiale, bevacizumab în contexte eligibile, terapii ghidate de biomarkeri și studii clinice.

Reexpunerea la platină, utilizarea inhibitorilor PARP după progresie sub aceeași clasă și secvențierea tratamentelor trebuie analizate individual; rezistența nu este rezolvată prin repetarea automată a unei terapii care a eșuat.

✔ HIPEC și alte proceduri intraperitoneale

HIPEC — chimioterapia intraperitoneală hipertermică poate fi discutată la paciente atent selectate, în special în unele strategii de chirurgie de interval pentru boală avansată, în centre cu experiență. Nu reprezintă standard universal pentru orice citoreducție și nu trebuie aplicată fără selecție, infrastructură și evaluarea morbidității.

Chimioterapia intraperitoneală convențională și procedurile locale trebuie integrate cu tratamentul sistemic modern, nu utilizate ca înlocuitor empiric.

✔ Complicații și îngrijire suportivă

Boala și tratamentul pot produce:

• ascită și revărsat pleural;

• ocluzie intestinală malignă;

• tromboembolism;

• malnutriție și sarcopenie;

• neuropatie periferică;

• citopenii și infecții;

• insuficiență renală obstructivă;

• menopauză chirurgicală și disfuncție sexuală;

• anxietate, depresie și fatigabilitate.

Paracenteza, drenajul pleural, stentarea, nefrostomia, chirurgia paliativă și suportul nutrițional se aleg după mecanism, prognostic și obiective. Nutriția parenterală în ocluzia malignă nu este automat benefică și necesită selecție atentă.

✔ Prevenția și reducerea riscului ereditar

Nu există o metodă care să prevină toate cancerele ovariene. Contraceptivele orale sunt asociate cu reducerea riscului, dar nu se prescriu exclusiv în acest scop fără evaluarea riscurilor individuale.

La purtătoarele unor variante patogene BRCA1/2, BRIP1, RAD51C, RAD51D sau ale altor gene, chirurgia de reducere a riscului se planifică după gena implicată, vârstă, riscul specific și finalizarea planului reproductiv. Pentru BRCA1/2, salpingo-ooforectomia bilaterală de reducere a riscului rămâne intervenția cu eficacitate demonstrată; salpingectomia cu ooforectomie întârziată este încă o strategie selectivă sau de studiu și nu trebuie prezentată ca echivalent oncologic cert.

Piesele trebuie procesate printr-un protocol riguros al trompelor, precum SEE-FIM, pentru identificarea STIC sau a unui carcinom ocult. Consecințele menopauzei premature, sănătatea osoasă, cardiovasculară, sexuală și indicația terapiei hormonale trebuie discutate înaintea operației.

✔ Screening

La femeile asimptomatice cu risc populațional, screeningul cu CA 125, ecografie transvaginală sau combinația lor nu a demonstrat reducerea mortalității și nu este recomandat de rutină.

La purtătoarele unei predispoziții ereditare, CA 125 și ecografia pot fi uneori utilizate temporar după consiliere, dar nu înlocuiesc chirurgia de reducere a riscului la momentul recomandat și nu au eficacitate demonstrată comparabilă. Apariția simptomelor necesită evaluare diagnostică, nu „screening”.

Monitorizare, situații speciale și prognostic

✔ Supravegherea după tratament

Supravegherea se adaptează histotipului, stadiului și tratamentului și include:

• simptome și examen clinic;

• status funcțional și nutrițional;

• toxicități și efecte tardive;

• CA 125 sau markerul specific, dacă a fost crescut și informativ;

• imagistică atunci când există suspiciune clinică, biologică sau necesitatea reevaluării terapeutice.

Creșterea izolată a CA 125 la o pacientă asimptomatică nu obligă automat la inițierea imediată a chimioterapiei. Decizia trebuie să țină cont de confirmarea evoluției, simptome, imagistică, opțiunea de chirurgie și impactul probabil asupra calității vieții.

✔ Evaluarea răspunsului

Răspunsul în boala măsurabilă poate fi evaluat prin criterii imagistice standardizate precum RECIST, completate de simptome, examen și markeri. Criteriile GCIG CA 125 pot caracteriza răspunsul sau progresia biologică în contexte definite, dar nu substituie evaluarea clinică și imagistică.

Ascita, îngroșările peritoneale și leziunile subcentimetrice sunt dificil de măsurat. Compararea trebuie făcută cu examinările anterioare și cu aceeași metodă, fără a confunda modificările postoperatorii sau inflamatorii cu progresia.

✔ Monitorizarea tratamentului de întreținere

Sub inhibitori PARP se urmăresc:

• hemoleucograma și citopeniile;

• fatigabilitatea și simptomele digestive;

• funcția renală și hepatică după medicament;

• tensiunea arterială pentru anumite molecule;

• semnele rare de sindrom mielodisplazic sau leucemie acută.

Sub bevacizumab se monitorizează tensiunea arterială, proteinuria, vindecarea plăgilor, sângerarea, tromboza și simptomele de perforație digestivă. Toxicitatea persistentă necesită ajustare, întrerupere sau schimbarea strategiei, nu simplă continuare până la intoleranță severă.

✔ Masa anexială în sarcină

Majoritatea maselor anexiale din sarcină sunt benigne, dar conduita depinde de aspect, dimensiune, persistență, simptome și vârsta gestațională. Ecografia este metoda inițială, iar RMN fără gadoliniu poate clarifica leziunile indeterminate.

O masă persistentă suspectă, simptomatică sau cu risc de torsiune poate necesita intervenție într-un centru cu obstetrică și ginecologie oncologică. Markerii pot fi modificați fiziologic în sarcină, în special β-hCG și AFP, și trebuie interpretați pe vârsta gestațională. Tratamentul unui cancer confirmat se individualizează fără a presupune automat necesitatea întreruperii sarcinii.

✔ Copilul, adolescenta și adulta tânără

La o pacientă tânără, spectrul germinal și stromal are o probabilitate mai mare, dar trebuie recunoscute și tumorile rare agresive. Evaluarea trebuie să integreze:

• vârsta și ritmul de creștere;

• fenotipul endocrin, inclusiv virilizarea sau manifestările estrogenice;

• calciul seric;

• AFP, β-hCG și LDH;

• inhibina, AMH și hormonii orientați;

• morfologia și imunohistochimia specializată;

• indicația testării germinale, inclusiv DICER1 sau SMARCA4 după fenotip.

Trebuie evitate morcelarea și ovariectomia bilaterală nejustificată. Hipercalcemia asociată unei mase ovariene rapid progresive impune excluderea urgentă a SCCOHT, iar tumora Sertoli–Leydig impune evaluarea contextului DICER1.

Planul urmărește vindecarea și conservarea fertilității. Uterul și ovarul contralateral normal pot fi păstrate în numeroase tumori germinale chiar în prezența indicației de chimioterapie. Consilierea reproductivă nu trebuie să întârzie tratamentul urgent.

✔ Pacienta vârstnică sau fragilă

Vârsta cronologică singură nu stabilește inoperabilitatea. Evaluarea include:

• fragilitatea;

• statusul funcțional;

• nutriția și sarcopenia;

• cogniția și suportul social;

• comorbiditățile și polimedicația;

• amploarea estimată a operației;

• probabilitatea unei citoreducții complete.

Preabilitarea, corectarea anemiei și malnutriției și alegerea între chirurgie primară și tratament neoadjuvant pot reduce riscul. Reducerea nejustificată a tratamentului numai pe baza vârstei poate compromite rezultatul oncologic.

✔ Endometrioza și malignitatea

Majoritatea endometrioamelor sunt benigne. Transformarea malignă este rară, dar trebuie suspectată când apar:

• componentă murală solidă sau papilară vascularizată;

• creștere progresivă;

• modificarea aspectului după menopauză;

• simptome sau markeri discordant de severi;

• pierderea semnelor imagistice tipice.

CA 125 poate fi crescut în endometrioză și nu separă singur benignul de malign. O masă suspectă trebuie evaluată oncologic fără puncție sau morcelare neplanificată.

✔ Tromboembolismul

Cancerul ovarian, în special histotipul cu celule clare și boala avansată, se asociază cu risc tromboembolic. Profilaxia perioperatorie și prelungită după chirurgie majoră se indică după risc și ghid. Un tromboembolism poate fi prima manifestare a bolii sau o complicație a tratamentului.

Anticoagularea trebuie individualizată după funcția renală, trombocite, intervenții, sângerare și afectarea digestivă. Prezența cancerului nu justifică omiterea evaluării unei dispnei sau a unui edem unilateral nou.

✔ Menopauza chirurgicală și sănătatea pe termen lung

Ooforectomia bilaterală la o pacientă premenopauzală produce menopauză imediată, cu bufeuri, tulburări de somn, disfuncție sexuală, pierdere osoasă și risc cardiovascular. Evaluarea trebuie să includă:

• simptomele menopauzale;

• DEXA și factorii de risc fracturar;

• tensiunea, lipidele și metabolismul;

• sănătatea vaginală și sexuală;

• fertilitatea și impactul psihologic.

Terapia hormonală poate fi posibilă în anumite situații, inclusiv după chirurgie profilactică fără cancer și în unele tumori tratate, dar depinde de histotip, receptori, risc și contraindicații. Nu se recomandă generic și nu se interzice automat.

✔ Îngrijirea stomei și recuperarea

Rezecțiile digestive pot necesita stomă temporară sau permanentă. Consilierea preoperatorie și marcarea locului stomei reduc complicațiile. Recuperarea include:

• mobilizare și prevenția trombozei;

• recuperarea planșeului pelvin;

• suport nutrițional;

• managementul neuropatiei și fatigabilității;

• îngrijirea stomei;

• reintegrarea socială, profesională și sexuală.

Un abdomen fără boală macroscopică reziduală nu reprezintă singur un rezultat bun dacă morbiditatea evitabilă nu este tratată.

✔ Îngrijire paliativă

Îngrijirea paliativă precoce se poate asocia tratamentului oncologic. Ea urmărește controlul durerii, ascitei, grețurilor, ocluziei, dispneei, anxietății și fatigabilității, precum și sprijinirea familiei.

În recidive multiple, fiecare linie trebuie justificată prin probabilitatea de beneficiu, toxicitate și obiectivele pacientei. Oprirea tratamentului antitumoral ineficient nu înseamnă oprirea îngrijirii.

✔ Erori frecvente de evitat

• Considerarea oricărei mase anexiale drept cancer ovarian.

• Considerarea unei mase drept benignă numai pentru că CA 125 este normal.

• Folosirea CA 125, HE4 sau ROMA ca teste de screening populațional.

• Descrierea ecografică vagă fără lexicografie IOTA sau O-RADS.

• Excluderea torsiunii numai pentru că fluxul Doppler este prezent.

• Puncționarea sau morcelarea unei mase aparent limitate și suspecte fără plan oncologic.

• Inițierea chimioterapiei numai pe baza imagisticii și CA 125, fără țesut când biopsia este fezabilă.

• Omiterea markerilor germinali la adolescentă sau adulta tânără.

• Presupunerea că o tumoră mucinoasă ovariană este primară fără excluderea originii digestive.

• Omiterea tumorii Krukenberg în fața unei tumori bilaterale sau cu celule în inel cu pecete.

• Stadializarea automată ca boală ovariană avansată a unui fibrom cu ascită și revărsat pleural, fără evaluarea sindromului Meigs.

• Tratarea carcinomului seros de grad scăzut după algoritmul celui de grad înalt.

• Confundarea unei tumori borderline cu un carcinom invaziv.

• Omiterea evaluării endometrului într-o tumoră estrogen-secretantă.

• Limitarea testării genetice la BRCA/Lynch la o pacientă tânără cu tumoră Sertoli–Leydig și fenotip sugestiv DICER1.

• Omiterea calciului și a SCCOHT la adolescenta sau femeia tânără cu masă ovariană agresivă.

• Ruperea intraoperatorie evitabilă a unei tumori aparent limitate.

• Utilizarea expresiei „citoreducție optimă” fără volumul rezidual exact.

• Alegerea chirurgiei primare când citoreducția completă este improbabilă și morbiditatea excesivă.

• Prelungirea chimioterapiei neoadjuvante fără reevaluarea oportunității chirurgiei.

• Limfadenectomia sistematică a ganglionilor normali în boala avansată fără indicație.

• Presupunerea că toate pacientele beneficiază egal de inhibitor PARP indiferent de BRCA/HRD.

• Interpretarea unei VUS drept mutație patogenă.

• Omiterea testării germinale din cauza absenței istoricului familial.

• Începerea automată a chimioterapiei pentru creșterea izolată a CA 125 la o pacientă asimptomatică.

• Aplicarea chirurgiei secundare fără o probabilitate înaltă de rezecție completă.

• Folosirea screeningului temporar drept înlocuitor al chirurgiei de reducere a riscului la purtătoarea eligibilă.

• Neglijarea fertilității, menopauzei, sănătății osoase, sexualității și recuperării.

• Excluderea îngrijirii paliative deoarece pacienta primește tratament activ.

✔ Când este necesară prezentarea imediată la urgență

Pacienta trebuie să solicite ajutor medical imediat dacă apar:

• durere pelvină sau abdominală bruscă, intensă, cu greață ori vărsături;

• leșin, hipotensiune, paloare sau abdomen acut;

• distensie severă cu imposibilitatea eliminării gazelor și materiilor fecale;

• dispnee bruscă, durere toracică sau hemoptizie;

• edem unilateral dureros al membrului inferior;

• febră în timpul chimioterapiei;

• vărsături persistente, deshidratare sau reducerea marcată a diurezei;

• sete intensă, poliurie, constipație, slăbiciune, confuzie sau aritmie sugestive pentru hipercalcemie severă;

• sângerare importantă;

• confuzie, deficit neurologic ori deteriorare rapidă;

• durere abdominală severă sub bevacizumab sau după intervenție.

✔ Prognostic

Prognosticul depinde de:

• histotip și grad;

• stadiul FIGO;

• volumul bolii;

• absența sau prezența bolii macroscopice reziduale;

• răspunsul la platină;

• BRCA și HRD;

• statusul funcțional și nutrițional;

• posibilitatea tratamentului multimodal;

• biologia și numărul recidivelor.

Tumorile borderline au, în general, prognostic excelent, dar pot recidiva tardiv. Tumorile germinale maligne sunt frecvent vindecabile chiar când necesită chimioterapie. Tumorile de granuloasă pot recidiva după intervale foarte lungi. În carcinomul epitelial avansat, stadiul și citoreducția completă sunt determinante, dar statisticile populaționale nu prezic evoluția individuală.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

• O masă ovariană sau anexială nu înseamnă automat cancer, dar trebuie caracterizată corect înaintea tratamentului.

• Ecografia transvaginală este investigația inițială principală; CA 125 singur nu confirmă și nu exclude malignitatea.

• O masă suspectă trebuie evaluată înaintea operației de o echipă de ginecologie oncologică, pentru a evita ruptura și stadializarea incompletă.

• Cancerele epiteliale, tumorile borderline, germinale și stromale sunt boli diferite și nu primesc același tratament.

• Ascita și lichidul pleural nu confirmă singure un cancer avansat; unele tumori ovariene benigne pot produce sindrom Meigs.

• La pacientele tinere, hipercalcemia sau o tumoră Sertoli–Leydig pot orienta spre tumori și sindroame genetice rare care necesită evaluare specializată.

• Testarea BRCA și a altor gene poate influența atât tratamentul, cât și prevenția în familie, chiar dacă nu există un istoric familial evident.

• În boala avansată, scopul operației este îndepărtarea întregii boli vizibile atunci când acest lucru este posibil în siguranță.

• Fertilitatea poate fi conservată în numeroase tumori selectate, mai ales germinale, dacă planul este stabilit înaintea operației.

• CA 125 și ecografia nu sunt metode eficiente de screening de rutină pentru femeile fără simptome și cu risc populațional.

• Durerea bruscă severă, febra în timpul chimioterapiei, ocluzia, lipsa de aer și semnele de tromboză sunt urgențe.

➡️ Programează un consult la NeuroHope pentru evaluarea multidisciplinară a unei mase ovariene sau anexiale, interpretarea riscului de malignitate și stabilirea conduitei. Mergi imediat la cel mai apropiat serviciu de urgență dacă apar durere pelvină bruscă și intensă, leșin, abdomen acut, vărsături persistente, lipsa tranzitului, dificultăți respiratorii, edem dureros al unui membru inferior ori febră în timpul chimioterapiei.