Cancer uterin și cervical 

Cancerul uterin și cancerul cervical cuprind neoplasme cu origine, factori etiologici și tratamente distincte. Majoritatea cancerelor corpului uterin sunt carcinoame endometriale, în timp ce colul uterin este afectat predominant de carcinoame asociate infecției persistente cu tipuri HPV oncogene. Sarcoamele uterine provin din miometru sau stroma endometrială și nu trebuie tratate după algoritmul carcinomului endometrial.

Diagnosticul necesită confirmare histopatologică, stadializare FIGO/TNM și evaluare multidisciplinară. În cancerul endometrial, clasificarea moleculară completează histotipul și stadiul; în cancerul cervical, dimensiunea, extensia parametrială, statusul ganglionar și posibilitatea brahiterapiei definesc tratamentul; în sarcoame, histologia corectă și evitarea fragmentării tumorale sunt decisive.

Considerații generale

✔ Definiție și delimitare

Cancerul corpului uterin include:

• carcinoamele endometriale;

• carcinosarcomul uterin, considerat în clasificarea actuală un carcinom endometrial metaplazic de grad înalt;

• leiomiosarcomul;

• sarcoamele stromale endometriale de grad scăzut și înalt;

• sarcomul uterin nediferențiat;

• adenosarcomul și alte tumori rare.

Cancerul cervical se dezvoltă în zona de transformare sau în epiteliul glandular endocervical și include carcinoame scuamoase, adenocarcinoame și histotipuri rare. Neoplaziile intraepiteliale cervicale și adenocarcinomul in situ sunt precursori, nu cancer invaziv.

Codurile ICD-11 [2C76–2C77] trebuie atribuite sediului primar. Extensia unui cancer endometrial în col sau a unui cancer cervical în corpul uterin nu schimbă automat sediul de origine.

✔ Anatomie și căi de extensie

Cancerul endometrial invadează miometrul, poate interesa stroma cervicală, seroasa, anexele, vaginul, parametrele, vezica sau rectul și diseminează limfatic către ganglionii pelvini și paraaortici. Diseminarea hematogenă afectează frecvent plămânul, ficatul, osul și alte organe.

Cancerul cervical se extinde local către parametre, vagin, corp uterin, perete pelvin, uretere, vezică și rect. Diseminarea limfatică progresează prin ganglionii pelvini și paraaortici, iar metastazele la distanță pot interesa plămânul, ficatul, osul și ganglionii extraregionali.

Sarcoamele uterine diseminează frecvent hematogen. Leiomiosarcomul poate metastaza pulmonar precoce, iar sarcomul stromal endometrial de grad scăzut poate recidiva tardiv și poate avea extensie venoasă.

✔ Epidemiologie

Cancerul endometrial este frecvent diagnosticat precoce datorită sângerării uterine postmenopauzale. Incidența este influențată de îmbătrânire, obezitate, diabet și expunerea endometrului la estrogen necontrabalansat.

Cancerul cervical este în mare măsură prevenibil prin vaccinare HPV și screening, dar rămâne o cauză importantă de mortalitate acolo unde accesul la prevenție, diagnostic și tratament este redus. Infecția HIV crește riscul de persistență HPV și progresie.

Sarcoamele reprezintă o proporție mică a neoplasmelor uterine. Raritatea lor crește riscul diagnosticului eronat și justifică revizuirea anatomopatologică expertă.

✔ Histotipurile cancerului endometrial

Principalele histotipuri sunt:

• carcinomul endometrioid;

• carcinomul seros;

• carcinomul cu celule clare;

• carcinomul nediferențiat sau dediferențiat;

• carcinomul mixt;

• carcinosarcomul;

• alte tipuri rare.

Termenii istorici „tip I” și „tip II” sunt insuficienți pentru decizia modernă. Histotipul, gradul, invazia miometrială, invazia limfovasculară, stadiul și clasa moleculară trebuie integrate.

✔ Clasificarea moleculară a cancerului endometrial

Clasificarea moleculară definește patru grupe prognostice:

• POLEmut — tumori cu mutație patogenă în domeniul exonucleazic POLE, în general cu prognostic foarte favorabil;

• MMRd — tumori cu deficit al sistemului mismatch repair;

• NSMP — tumori fără profil molecular specific;

• p53abn — tumori cu profil anormal p53, asociate frecvent cu risc înalt.

Evaluarea practică utilizează imunohistochimia pentru proteinele MMR și p53 și secvențierea domeniului exonucleazic POLE. În tumorile cu mai mulți clasificatori, algoritmul ierarhic validat este important: o mutație POLE patogenă poate domina prognostic, iar MMRd are prioritate față de p53 anormal în anumite tumori dublu clasificate.

Nu orice variantă POLE este clasificatoare. Rezultatul trebuie interpretat de un laborator competent, iar clasa moleculară nu înlocuiește stadiul și factorii clinicopatologici.

✔ MMR, sindrom Lynch și metilarea MLH1

Testarea MMR se recomandă universal sau aproape universal în cancerul endometrial, conform ghidului adoptat. Pierderea MLH1/PMS2 trebuie evaluată pentru metilarea promotorului MLH1:

• metilarea susține de obicei un mecanism sporadic;

• absența metilării ridică suspiciunea sindromului Lynch;

• pierderea MSH2/MSH6, MSH6 izolată ori PMS2 izolată necesită evaluare genetică orientată.

Sindromul Lynch implică genele MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 și deleții EPCAM. Un rezultat tumoral anormal este screening pentru predispoziție, nu confirmarea automată a unei variante germinale.

✔ Biologia cancerului cervical

Majoritatea cancerelor cervicale sunt asociate cu HPV oncogen, în special tipurile 16 și 18, dar există și adenocarcinoame HPV-independente, precum tipul gastric. Clasificarea WHO separă tumorile HPV-asociate de cele HPV-independente.

Expresia „block” a p16 susține asocierea HPV în contextul morfologic adecvat, dar p16 nu este sinonim absolut cu infecția HPV și nu înlocuiește testarea HPV atunci când aceasta este necesară. Adenocarcinomul de tip gastric este de obicei HPV-independent, poate fi p16 negativ sau nebloc și are comportament agresiv.

✔ Histotipurile cervicale

Principalele histotipuri includ:

• carcinom scuamos HPV-asociat sau, rar, HPV-independent;

• adenocarcinom endocervical HPV-asociat;

• adenocarcinom gastric-type și alte adenocarcinoame HPV-independente;

• carcinom adenoscuamos;

• carcinom neuroendocrin;

• alte tumori rare.

Carcinomul neuroendocrin cervical necesită confirmare prin morfologie și markeri neuroendocrini și are un algoritm sistemic distinct. Metastaza endometrială, ovariană, colorectală sau urothelială în col trebuie exclusă când morfologia este atipică.

✔ Stadializarea cancerului endometrial

Stadializarea FIGO 2023 a cancerului endometrial integrează extensia anatomică, histologia și, unde sunt disponibile, date moleculare. În linii mari:

• stadiul I cuprinde boala limitată la corpul uterin sau ovarul concomitent în situații strict definite;

• stadiul II include anumite tumori cu invazie cervicală, invazie limfovasculară substanțială sau histologie agresivă limitată;

• stadiul III include extensia locală/regională, anexială, vaginală, parametrială, peritoneală pelvină sau ganglionară;

• stadiul IV include invazia mucoasei vezicale/intestinale și metastazele abdominale extrapelvine ori la distanță.

Raportarea trebuie să precizeze subcategoria exactă și să evite transpunerea aproximativă între ediții. Ganglionii pelvini și paraaortici trebuie diferențiați, iar micrometastazele și celulele tumorale izolate raportate separat.

✔ Stadializarea cancerului cervical

Stadializarea FIGO 2018 permite integrarea examenului clinic, imagisticii și anatomopatologiei. Elemente decisive sunt:

• dimensiunea tumorii;

• profunzimea invaziei în stadiul IA;

• extensia vaginală și parametrială;

• peretele pelvin și hidronefroza;

• invazia mucoasei vezicale sau rectale;

• ganglionii pelvini și paraaortici.

Metastazele ganglionare pelvine definesc stadiul IIIC1, iar cele paraaortice IIIC2, cu sufix r pentru imagistic și p pentru patologic. Stadiul IIIC nu trebuie interpretat fără dimensiunea și extensia locală, deoarece prognosticul variază substanțial.

✔ Stadializarea sarcoamelor uterine

Sarcoamele folosesc sisteme FIGO specifice histologiei. Stadializarea leiomiosarcomului și sarcomului stromal diferă de cea a carcinomului endometrial. Dimensiunea, extensia extrauterină, fragmentarea tumorii, statusul marginilor și metastazele trebuie documentate.

Carcinosarcomul se stadializează și se tratează ca un carcinom endometrial de grad înalt, nu ca leiomiosarcom.

✔ Resectabilitate și operabilitate

În cancerul endometrial precoce, rezecția este de obicei fezabilă. În boala avansată, resectabilitatea depinde de posibilitatea îndepărtării macroscopice complete cu morbiditate acceptabilă.

În cancerul cervical local avansat, „resectabilitatea” anatomică nu justifică automat histerectomia: radiochimioterapia definitivă cu brahiterapie este standard pentru majoritatea tumorilor parametriale sau ganglionare. Evitarea combinației neplanificate dintre chirurgie radicală și radioterapie reduce morbiditatea.

În sarcom, operația trebuie să permită îndepărtarea uterului intact. Suspiciunea de sarcom contraindică morcelarea neprotejată și enucleerea fragmentară.

✔ Evaluare multidisciplinară

Echipa include ginecologie oncologică, oncologie medicală, radioterapie, imagistică și anatomopatologie; după caz se asociază genetică, medicină reproductivă, urologie, chirurgie digestivă, medicină nucleară, boli infecțioase/HIV, geriatrie, recuperare și îngrijire paliativă.

Planul trebuie stabilit înaintea primei intervenții definitive, mai ales când există suspiciune de cancer cervical local avansat, necesitatea cartografierii ganglionului santinelă, dorință de fertilitate sau posibil sarcom.

Manifestări clinice și diagnostic

✔ Manifestările cancerului endometrial

Semnul cardinal este sângerarea uterină anormală. Necesită evaluare:

• orice sângerare postmenopauzală;

• sângerarea intermenstruală;

• menstrele persistent abundente sau neregulate, mai ales cu factori de risc;

• secreția apoasă ori hematică;

• durerea pelvină sau simptomele de masă în boala avansată.

Majoritatea sângerărilor postmenopauzale nu sunt cauzate de cancer, dar cancerul trebuie exclus prompt.

✔ Manifestările cancerului cervical

Cancerul cervical precoce poate fi asimptomatic. Manifestările includ:

• sângerare postcoitală;

• sângerare intermenstruală sau postmenopauzală;

• secreție vaginală apoasă, fetidă sau hematică;

• durere pelvină și dispareunie;

• durere lombară, edem al membrelor inferioare sau simptome urinare;

• fistulă, hemoragie, hidronefroză ori insuficiență renală în boala avansată.

Un test de screening negativ anterior nu exclude evaluarea unui simptom actual.

✔ Manifestările sarcoamelor uterine

Sarcoamele se pot prezenta prin:

• sângerare uterină;

• uter sau masă în creștere;

• durere ori presiune pelvină;

• simptome de compresie;

• metastaze pulmonare sau sistemice.

Creșterea rapidă a unui leiomiom nu confirmă leiomiosarcomul, iar absența creșterii rapide nu îl exclude. Nu există un test preoperator care să distingă perfect leiomiomul de leiomiosarcom.

✔ Evaluarea sângerării postmenopauzale

Ecografia transvaginală poate fi prima investigație. Un endometru subțire are valoare predictivă negativă înaltă pentru cancer la primul episod de sângerare, dar:

• sângerarea persistentă sau recurentă necesită evaluare histologică indiferent de grosime;

• un endometru neclar vizualizat sau focal anormal necesită investigație suplimentară;

• tamoxifenul, polipii și particularitățile anatomice reduc utilitatea pragului simplu;

• grosimea endometrială la femeia fără sângerare nu se interpretează prin același algoritm.

În practica uzuală, pragul de aproximativ 4 mm este folosit pentru trierea primului episod de sângerare postmenopauzală, dar nu înlocuiește biopsia când simptomele persistă.

✔ Biopsia endometrială și histeroscopia

Diagnosticul cancerului endometrial necesită țesut obținut prin:

• biopsie endometrială ambulatorie;

• histeroscopie cu biopsie țintită;

• chiuretaj fracționat în situații selectate.

O probă insuficientă nu exclude cancerul. Dacă sângerarea persistă, imagistica este anormală sau suspiciunea rămâne, evaluarea trebuie continuată prin histeroscopie și prelevare adecvată. Histeroscopia este utilă pentru leziuni focale și nu trebuie înlocuită de citologia cervicală.

✔ Examenul colului, colposcopia și biopsia

Un col suspect clinic necesită examinare cu valve și biopsie, indiferent de rezultatul screeningului. În funcție de leziune se folosesc:

• biopsii cervicale țintite;

• chiuretaj endocervical;

• procedură excizională diagnostică;

• biopsie sub anestezie pentru leziuni extinse sau hemoragice.

Colposcopia evaluează testele de screening anormale și leziunile preinvazive. Suspiciunea de invazie impune probă suficientă pentru profunzime și histotip; ablația fără histologie nu este adecvată.

✔ Screeningul cervical și testarea HPV

Screeningul se adresează persoanelor asimptomatice și poate utiliza testarea HPV primară, co-testarea sau citologia, în funcție de program. Un test HPV pozitiv nu înseamnă cancer, ci necesită triaj și conduită după genotip, citologie, antecedente și risc.

Autorecoltarea pentru HPV poate crește accesul în programele care o validează, dar un rezultat pozitiv necesită traseu clinic. Screeningul nu se oprește sau continuă exclusiv după vârstă fără a considera istoricul testelor, tratamentul leziunilor precanceroase, imunosupresia și existența colului uterin.

✔ Examenul anatomopatologic endometrial

Raportul pe biopsie trebuie să precizeze:

• histotipul și gradul;

• componentele nediferențiate, seroase, clare sau sarcomatoase;

• MMR și p53;

• indicația sau rezultatul POLE;

• receptorii hormonali când au relevanță;

• HER2 în carcinoamele seroase, carcinosarcoame sau tumori p53-anormale selectate.

Pe piesa de histerectomie se raportează invazia miometrială, stroma cervicală, invazia limfovasculară — focală sau substanțială — seroasa, anexele, marginile, ganglionii și stadiul. Profilul molecular trebuie integrat, nu atașat fără interpretare.

✔ Examenul anatomopatologic cervical

Raportul trebuie să includă:

• histotipul WHO și asocierea HPV;

• dimensiunea și profunzimea invaziei;

• extensia orizontală când este relevantă;

• invazia limfovasculară;

• marginile;

• extensia parametrială și vaginală pe piesa operatorie;

• statusul ganglionar.

p16 și testarea HPV se folosesc în context. În adenocarcinoame, clasificarea HPV-asociat versus HPV-independent este clinic relevantă. Tumorile neuroendocrine necesită markeri specifici și indice proliferativ.

✔ Diagnosticul sarcoamelor

Diagnosticul trebuie revizuit de un anatomopatolog expert. Pentru leiomiosarcom se evaluează atipia, activitatea mitotică și necroza tumorală coagulativă. Diferențialul include leiomiomul celular, atipic și cu potențial malign incert — STUMP.

Sarcomul stromal de grad scăzut poate prezenta fuziuni caracteristice și expresie ER/PR; sarcomul stromal de grad înalt include entități moleculare diferite. Adenosarcomul necesită evaluarea supra-creșterii sarcomatoase și invaziei miometriale.

Fragmentarea piesei poate împiedica aprecierea marginilor și extensiei. Diagnosticul „sarcom uterin” fără subtipare este insuficient pentru tratament.

✔ Imagistica în cancerul endometrial

RMN-ul pelvin cu contrast este metoda preferată pentru evaluarea invaziei miometriale, a stromei cervicale și extensiei locale când rezultatul influențează chirurgia. Ecografia expertă poate fi alternativă în centre cu experiență.

CT torace–abdomen–pelvis evaluează boala extrauterină în histologii agresive, risc înalt, simptome sau stadii avansate. PET/CT poate clarifica ganglionii și metastazele în cazuri selectate, dar nu înlocuiește stadializarea chirurgicală sau histologia.

✔ Imagistica în cancerul cervical

RMN-ul pelvin evaluează dimensiunea, parametrele, vaginul și organele vecine. PET/CT sau CT torace–abdomen–pelvis evaluează ganglionii și metastazele în boala local avansată ori cu risc ganglionar.

Invazia vezicii sau rectului necesită afectarea mucoasei pentru stadiul IVA; edemul sau contactul imagistic nu sunt suficiente. Cistoscopia și rectoscopia se folosesc când există suspiciune clinică sau imagistică, nu automat în fiecare caz.

✔ Ganglionul santinelă

În cancerul endometrial aparent limitat, cartografierea ganglionului santinelă cu indocianină verde poate stadializa ganglionii cu morbiditate mai redusă. Algoritmul cere:

• identificare bilaterală;

• excizia oricărui ganglion suspect indiferent de cartografiere;

• disecție specifică hemipelvisului când cartografierea eșuează, după risc și ghid;

• ultrastadializare anatomopatologică.

Celulele tumorale izolate, micrometastazele și macrometastazele trebuie diferențiate. În cancerul cervical precoce, ganglionul santinelă poate fi utilizat în centre expert, dar ganglionul pozitiv schimbă radical tratamentul și poate determina abandonarea histerectomiei radicale.

✔ Stadializarea clinică și biologică

Evaluarea preterapeutică poate include:

• hemoleucogramă și funcție renală/hepatică;

• status de performanță și comorbidități;

• test de sarcină când este relevant;

• funcție renală și hidronefroză în cancerul cervical;

• status HIV la pacientele cu risc sau conform traseului local;

• evaluarea fertilității și menopauzei;

• teste moleculare și genetice orientate.

CA 125 poate avea valoare prognostică sau de monitorizare în cancerul endometrial avansat, dar nu este test diagnostic. SCC nu confirmă și nu exclude cancerul cervical.

✔ Testarea genetică

Cancerul endometrial MMRd poate semnala sindrom Lynch. Trimiterea genetică este indicată după profilul MMR/metilare, vârstă, istoric personal și familial. Alte sindroame rare, inclusiv predispoziția PTEN/Cowden, se evaluează după fenotip.

Cancerul cervical uzual nu este o boală ereditară; testarea germinală nu este de rutină numai pe baza diagnosticului. În schimb, adenocarcinomul cervical de tip gastric — inclusiv forma istoric denumită adenoma malignum — la o pacientă tânără sau cu istoric sugestiv trebuie să ridice suspiciunea sindromului Peutz–Jeghers.

Sindromul Peutz–Jeghers este asociat cu variante patogene germinale STK11/LKB1 și predispune la neoplazii digestive, pancreatice, mamare și gonadale, pe lângă adenocarcinomul cervical gastric-type. Suspiciunea impune consiliere genetică, evaluarea istoricului personal și familial și testare germinală orientată; menționarea sindromului fără integrarea STK11 este incompletă.

✔ Diagnostic diferențial

Pentru sângerarea uterină trebuie considerate:

• atrofia endometrială sau vaginală;

• polipul și hiperplazia endometrială;

• leiomiomul și adenomioza;

• leziuni cervicale sau vulvovaginale;

• sarcina și complicațiile sale;

• coagulopatii și tratament anticoagulant.

Pentru masa uterină suspectă de sarcom, diferențialul include leiomiom degenerat, adenomioză, tumoră endometrială și metastază. Pentru leziunea cervicală se exclud cervicita, polipul, endometrioza, metastaza și extensia unui cancer endometrial.

Tratament și prevenție

✔ Principii terapeutice

Tratamentul se individualizează după sediu, histotip, FIGO/TNM, profil molecular, status ganglionar, resectabilitate, fertilitate, comorbidități și preferințele pacientei.

Obiectivele sunt:

• vindecarea prin tratament local și sistemic proporțional în boala precoce;

• controlul pelvin și prevenirea metastazelor în boala local avansată;

• controlul durabil al bolii, simptomelor și funcției în recidivă sau metastaze.

✔ Chirurgia cancerului endometrial

Tratamentul standard pentru boala operabilă include histerectomie totală și salpingo-ooforectomie bilaterală, de preferință minim invaziv când este oncologic sigur. Se evită morcelarea și fragmentarea uterului.

Stadializarea ganglionară se adaptează riscului și poate utiliza ganglionul santinelă. Omentectomia sau biopsiile omentale sunt indicate în unele histologii cu risc înalt. Citoreducția în boala avansată este justificată când se poate obține rezecție macroscopică completă cu morbiditate acceptabilă.

✔ Tratamentul adjuvant al cancerului endometrial

Tratamentul postoperator trebuie legat de grupele de risc definite în cadrul ESGO–ESTRO–ESP, nu de o listă de factori interpretați separat. Încadrarea integrează:

• stadiul FIGO;

• histotipul și gradul;

• invazia miometrială;

• invazia limfovasculară;

• statusul ganglionar;

• profilul molecular POLEmut, MMRd, NSMP sau p53abn;

• marginile și boala reziduală.

Pe baza acestei integrări, pacientele sunt încadrate în grupe de risc scăzut, intermediar, intermediar-înalt, înalt sau în boală avansată/metastatică, conform versiunii ghidului utilizat. FIGO 2023 și cadrul ESGO–ESTRO–ESP sunt complementare: FIGO descrie extensia bolii, iar grupa integrată estimează riscul de recidivă și orientează tratamentul adjuvant.

Opțiunile includ supravegherea, brahiterapia vaginală, radioterapia externă pelvină, chimioterapia sau tratamentul combinat. POLEmut are în general prognostic favorabil și poate permite de-escaladare în contexte validate, iar p53abn indică frecvent risc crescut și necesitatea intensificării. MMRd și NSMP necesită interpretare împreună cu stadiul, gradul, LVSI și histotipul; în cadrele recente, expresia receptorilor estrogenici poate rafina suplimentar riscul unor tumori NSMP. Nicio opțiune nu trebuie aleasă pe baza unui singur parametru izolat.

✔ Tratamentul sistemic al cancerului endometrial avansat

Carboplatina și paclitaxelul reprezintă baza chimioterapiei pentru majoritatea carcinoamelor avansate. În prima linie, inhibitorii punctelor de control imun pot fi combinați cu chimioterapia și continuați ca întreținere în populațiile și regimurile validate, cu beneficiu deosebit în MMRd, dar și cu opțiuni pentru unele tumori MMR-proficiente.

La recidivă, alegerea depinde de:

• MMR/MSI;

• expunerea anterioară la imunoterapie;

• HER2 în tumorile seroase sau p53-anormale;

• ER/PR și ritmul bolii;

• intervalul după platină;

• localizarea metastazelor și toxicități.

Tumorile MMRd/MSI-H pot răspunde la imunoterapie. În MMR-proficient după progresie, combinații antiangiogenice–imunoterapie pot fi utilizate conform indicației. Trastuzumab poate fi adăugat în carcinoame seroase HER2-pozitive selectate. Terapia endocrină este potrivită pentru tumori endometrioide ER/PR-pozitive, de grad scăzut și evoluție lentă, uneori asociată terapiilor țintite.

✔ Conservarea fertilității în cancerul endometrial

Tratamentul conservator poate fi discutat numai la paciente riguros selectate, de regulă cu carcinom endometrioid grad 1, limitat la endometru, fără invazie miometrială sau boală extrauterină și fără contraindicație genetică majoră.

Conduita include:

• confirmare histologică prin prelevare adecvată și revizuire expertă;

• RMN sau ecografie expertă pentru excluderea invaziei;

• progestativ sistemic și/sau dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel;

• biopsii repetate la intervale definite;

• încercarea sarcinii după răspuns complet;

• histerectomie după finalizarea planului reproductiv ori la eșec/progresie.

Absența răspunsului complet într-un interval rezonabil sau progresia impune tratament definitiv. Conservarea nu este standard pentru histologii agresive ori p53abn.

✔ Chirurgia cancerului cervical precoce

În boala precoce, tratamentul poate include conizație, histerectomie simplă, trachelectomie sau histerectomie radicală, în funcție de profunzime, dimensiune, invazie limfovasculară, histotip, ganglioni și dorința de fertilitate.

Pentru unele tumori cu risc scăzut, de cel mult 2 cm, limitate la col și cu ganglioni negativi, chirurgia mai puțin radicală poate fi adecvată conform criteriilor validate. Această de-escaladare nu se extrapolează la histologii agresive, tumori mai mari, invazie profundă sau ganglioni suspecți.

Ganglionii se evaluează înaintea parametriectomiei radicale. Dacă sunt pozitivi intraoperator, continuarea histerectomiei radicale urmată inevitabil de radiochimioterapie poate crește morbiditatea și trebuie evitată prin planificare.

✔ Clasificarea Querleu–Morrow a histerectomiei radicale

Radicalitatea histerectomiei trebuie descrisă standardizat prin clasificarea Querleu–Morrow:

• tipul A presupune rezecția minimă a parametrului;

• tipul B extinde rezecția până la nivelul ureterului;

• tipul C realizează o rezecție parametrială mai radicală și cuprinde variante nerve-sparing și non-nerve-sparing;

• tipul D desemnează intervențiile ultraradicale, extinse lateral.

Prin urmare, „histerectomia radicală” nu este o singură operație, ci un spectru adaptat dimensiunii și localizării tumorii, riscului ganglionar și necesității obținerii marginilor libere. Alegerea radicalității trebuie să evite tratamentul insuficient, dar și rezecția excesivă care amplifică morbiditatea urinară, sexuală și intestinală.

✔ Tratamentul adjuvant după chirurgia cancerului cervical

În cancerul cervical precoce operat, tratamentul adjuvant nu se decide numai după stadiul FIGO, ci după anatomopatologia postoperatorie completă.

Criteriile Sedlis/GOG-92 definesc riscul intermediar prin combinații validate între dimensiunea tumorii, invazia limfovasculară și profunzimea invaziei stromale, la paciente cu ganglioni negativi, margini negative și fără invazie parametrială. Prezența acestor combinații poate susține radioterapia adjuvantă pelvină.

Ganglionii pozitivi, marginile pozitive sau invazia parametrială definesc risc înalt și pot impune radiochimioterapie postoperatorie concomitentă. Criteriile Sedlis nu se aplică mecanic și nu se extrapolează în afara populației validate; decizia comisiei multidisciplinare trebuie să integreze vârsta, obiectivele reproductive, morbiditatea estimată a radioterapiei, tipul și tehnica intervenției și riscul cumulativ al tratamentului combinat.

✔ Conservarea fertilității în cancerul cervical

Conizația cu margini negative poate fi suficientă în stadii microinvazive selectate. Trachelectomia, cu evaluare ganglionară, poate păstra uterul în tumori mici eligibile.

Conservarea fertilității necesită:

• măsurarea corectă a tumorii și imagistică;

• histologie favorabilă;

• margini negative;

• ganglioni negativi;

• consiliere asupra riscului oncologic și obstetrical;

• monitorizare într-un centru expert.

Tumorile neuroendocrine, gastric-type și alte histologii agresive nu sunt candidate obișnuite. O sarcină ulterioară după trachelectomie este cu risc obstetrical crescut.

✔ Radiochimioterapia cancerului cervical local avansat

Pentru majoritatea stadiilor local avansate, tratamentul curativ constă în:

• radioterapie externă pelvină, cu extensie paraaortică atunci când este indicată;

• cisplatină concomitentă, de regulă săptămânal, dacă funcția renală și starea permit;

• brahiterapie ghidată imagistic, componentă obligatorie a tratamentului curativ.

Brahiterapia nu trebuie înlocuită de un boost exclusiv prin radioterapie externă decât în situații excepționale. Durata totală a tratamentului trebuie menținută cât mai scurtă conform standardelor, deoarece prelungirea reduce controlul tumoral.

În unele stadii cu risc înalt, imunoterapia concomitentă și de întreținere poate fi integrată conform aprobării și ghidului actual. Histerectomia de completare după radiochimioterapie nu este de rutină.

✔ Planificarea brahiterapiei

Aplicatorul intracavitar și, când este necesar, acele interstițiale trebuie alese după anatomie și boala reziduală. Planificarea prin RMN sau CT urmărește:

• acoperirea volumului tumoral de risc înalt;

• doza cumulativă din radioterapia externă și brahiterapie;

• protejarea vezicii, rectului, sigmoidului și intestinului;

• evitarea subdozării extensiei parametriale.

Trimiterea tardivă către un centru de brahiterapie poate compromite tratamentul și trebuie prevenită de la începutul planului.

✔ Boala cervicală recurentă sau metastatică

Recidiva centrală pelvină după chirurgie poate fi tratată curativ prin radiochimioterapie dacă pelvisul nu a fost iradiat. Recidiva centrală după radioterapie poate fi eligibilă pentru exenterație pelvină în cazuri foarte selectate, fără boală la distanță și cu posibilitate de margini negative.

În boala persistentă, recurentă sau metastatică, tratamentul sistemic poate include:

• platină și taxan;

• bevacizumab la paciente eligibile;

• imunoterapie în funcție de PD-L1, MSI/MMR, încărcătură mutațională și linia terapeutică;

• conjugate anticorp–medicament ori alte terapii validate după progresie;

• studii clinice.

Riscul de fistulă, sângerare și perforație sub antiangiogenic trebuie evaluat atent la paciente iradiate, cu invazie viscerală sau fistulă preexistentă.

✔ Tratamentul leiomiosarcomului

Tratamentul bolii localizate este histerectomia totală cu îndepărtarea tumorii intacte. Ovarele pot fi individualizate la premenopauză în funcție de stadiu și receptori; limfadenectomia sistematică nu este de rutină dacă ganglionii nu sunt suspecți.

Beneficiul chimioterapiei sau radioterapiei adjuvante în stadiul I complet rezecat nu este demonstrat universal. În boala avansată sau recurentă se folosesc regimuri active în sarcoame, alese după expuneri, ritmul bolii și toxicități. Metastazectomia poate fi discutată în recidive oligometastatice selectate.

✔ Tratamentul sarcoamelor stromale și adenosarcomului

Sarcomul stromal endometrial de grad scăzut este frecvent ER/PR-pozitiv. Tratamentul principal este histerectomia cu anexectomie individualizată, iar terapia endocrină are rol în boala avansată, recurentă sau cu risc selectat. Estrogenii și tamoxifenul pot stimula boala și trebuie evitați.

Sarcomul stromal de grad înalt și sarcomul nediferențiat necesită tratament adaptat subtipului molecular și comportamentului agresiv. Adenosarcomul se tratează chirurgical; supra-creșterea sarcomatoasă, invazia miometrială și boala extrauterină cresc riscul și pot justifica terapie suplimentară.

✔ Morcelarea și sarcomul ocult

Morcelarea unei tumori maligne uterine poate disemina boala și poate compromite prognosticul și stadializarea. Înaintea unei proceduri pentru presupus leiomiom trebuie evaluate:

• vârsta și menopauza;

• simptomele și ritmul de creștere;

• imagistica;

• antecedentele oncologice;

• fezabilitatea extracției intacte.

Nici LDH, nici RMN-ul și nici biopsia endometrială nu exclud complet leiomiosarcomul. Dacă suspiciunea este relevantă, se evită morcelarea și cazul se trimite la oncologie ginecologică.

✔ Toxicități și îngrijire suportivă

Tratamentul poate produce:

• menopauză, infertilitate și disfuncție sexuală;

• limfedem al membrelor inferioare;

• disfuncție vezicală și intestinală;

• stenoză vaginală și fibroză după radioterapie;

• neuropatie, citopenii și fatigabilitate;

• nefrotoxicitate și ototoxicitate sub cisplatină;

• colită, pneumonită, endocrinopatii și alte toxicități imune;

• fistule și sângerare în boala pelvină avansată.

Recuperarea planșeului pelvin, dilatatoarele vaginale după radioterapie, suportul sexual și psihologic, prevenția osoasă și managementul menopauzei trebuie discutate activ.

✔ Prevenția cancerului endometrial

Riscul poate fi redus prin menținerea unei greutăți sănătoase, activitate fizică și tratamentul expunerii endometriale la estrogen necontrabalansat. Hiperplazia endometrială cu atipii/neoplazia intraepitelială endometrială necesită tratament și supraveghere deoarece poate coexista cu un carcinom.

La sindrom Lynch, histerectomia cu salpingo-ooforectomie de reducere a riscului se discută după finalizarea planului reproductiv, în funcție de genă, vârstă și riscuri. Screeningul prin biopsie poate fi oferit în anumite programe, dar nu înlocuiește eficacitatea chirurgiei profilactice.

✔ Prevenția cancerului cervical

Prevenția include:

• vaccinarea HPV înaintea expunerii și recuperarea vaccinării conform programului;

• screening HPV/citologic organizat;

• tratamentul leziunilor precanceroase;

• renunțarea la fumat;

• acces adaptat pentru persoanele imunodeprimate și cele care nu participă la screening.

Vaccinarea nu tratează o infecție sau un cancer existent și nu elimină necesitatea screeningului. Utilizarea prezervativului reduce, dar nu elimină transmiterea HPV.

✔ Țintele WHO pentru eliminarea cancerului cervical

Strategia WHO urmărește până în 2030:

• 90% dintre fete complet vaccinate HPV până la 15 ani;

• 70% dintre femei testate cu un test performant până la 35 de ani și din nou până la 45 de ani;

• 90% dintre femeile cu precancer sau cancer tratate adecvat.

Eliminarea ca problemă de sănătate publică nu înseamnă dispariția completă a bolii, ci reducerea incidenței sub pragul stabilit de WHO.

Monitorizare, situații speciale și prognostic

✔ Supravegherea după cancer endometrial

Supravegherea include simptome, examen clinic și evaluarea toxicităților. Imagistica se indică după risc, simptome sau suspiciune, nu printr-un calendar identic pentru toate pacientele. Citologia bontului vaginal și CA 125 nu sunt teste de rutină pentru majoritatea pacientelor asimptomatice.

Pacienta trebuie educată să raporteze sângerarea vaginală, durerea pelvină, tusea persistentă, dispneea, scăderea ponderală, edemul membrelor sau simptome neurologice.

✔ Supravegherea după cancer cervical

Monitorizarea urmărește recidiva și efectele tratamentului prin:

• anamneză și examen pelvin;

• evaluarea funcției urinare, intestinale, sexuale și a limfedemului;

• imagistică după stadiu, tratament și simptome;

• testare cervicală/vaginală numai conform rolului definit de ghid.

După radiochimioterapie, imagistica de răspuns se efectuează la un interval suficient pentru a limita falsele rezultate inflamatorii. Biopsia este necesară când persistența sau recidiva ar schimba tratamentul.

✔ Supravegherea sarcoamelor

Leiomiosarcomul necesită atenție pentru recidive pulmonare și abdominale, iar imagistica toracică face parte din urmărirea adaptată riscului. Sarcomul stromal de grad scăzut și adenosarcomul pot recidiva tardiv, justificând supraveghere prelungită.

Orice recidivă trebuie confirmată și evaluată pentru rezecție, terapie sistemică, radioterapie sau studiu clinic.

✔ Recidiva endometrială

Recidiva vaginală izolată la o pacientă neiradiată poate fi tratată curativ prin radioterapie externă și brahiterapie. Recidivele oligometastatice pot beneficia de chirurgie sau radioterapie stereotactică în cazuri selectate.

Boala diseminată necesită reevaluarea MMR/MSI, profilului molecular, HER2, receptorilor hormonali și tratamentelor anterioare. O biopsie a recidivei este utilă când diagnosticul sau biomarkerii pot schimba conduita.

✔ Cancerul în sarcină

Cancerul cervical este cel mai relevant dintre aceste neoplasme în sarcină. Conduita depinde de stadiu, dimensiune, ganglioni, vârsta gestațională și obiectivele pacientei. RMN fără gadoliniu și ecografia sunt utile, iar evaluarea ganglionară sau tratamentul se planifică într-un centru expert.

Amânarea tratamentului, intervenția în sarcină, chimioterapia după primul trimestru ori nașterea înaintea tratamentului definitiv sunt opțiuni strict individualizate. Cancerul endometrial și sarcoamele în sarcină sunt rare și necesită aceeași abordare multidisciplinară.

✔ Pacienta tânără și fertilitatea

Înaintea histerectomiei, radioterapiei pelvine sau chimioterapiei gonadotoxice trebuie discutate:

• conservarea ovocitelor sau embrionilor;

• transpoziția ovariană înaintea radioterapiei, când este adecvată;

• păstrarea uterului în criterii oncologice stricte;

• riscul obstetrical după tratament cervical conservator;

• utilizarea unui surogat gestațional unde este legală și accesibilă.

Conservarea fertilității nu trebuie să întârzie o urgență oncologică și nu poate fi promisă dacă marginile, ganglionii sau histologia impun tratament radical.

✔ Pacienta vârstnică sau fragilă

Vârsta singură nu contraindică chirurgia ori radiochimioterapia. Evaluarea geriatrică trebuie să includă funcția, cogniția, nutriția, comorbiditățile, polimedicația și suportul social.

În cancerul endometrial inoperabil medical, radioterapia definitivă, inclusiv brahiterapia, poate avea intenție curativă. În cancerul cervical, adaptarea cisplatinei nu trebuie să ducă la omiterea brahiterapiei.

✔ HIV și imunosupresia

Persoanele cu HIV au risc crescut de persistență HPV, leziuni precanceroase și cancer cervical. Managementul integrează:

• terapia antiretrovirală;

• CD4 și încărcătura virală;

• interacțiunile medicamentoase;

• prevenția infecțiilor;

• screening mai intens conform ghidului;

• tratament oncologic curativ când este posibil.

HIV controlat nu justifică automat reducerea tratamentului oncologic.

✔ Hemoragia și obstrucția în cancerul cervical

Hemoragia vaginală masivă poate necesita resuscitare, tamponament, embolizare arterială și/sau radioterapie hemostatică. Examenul traumatic repetat trebuie evitat la tumora friabilă.

Hidronefroza și insuficiența renală pot necesita stent ureteral sau nefrostomie pentru stabilizare și permiterea tratamentului. Fistulele și infecțiile pelvine necesită control simptomatic, drenaj și plan multidisciplinar.

✔ Sănătatea sexuală și limfedemul

Tratamentul poate modifica lungimea și elasticitatea vaginală, lubrifierea, funcția ovariană, imaginea corporală și relația de cuplu. Consilierea, lubrifianții, hidratantele vaginale, dilatatoarele și terapia planșeului pelvin trebuie oferite, nu lăsate exclusiv la inițiativa pacientei.

Limfedemul după evaluare ganglionară sau radioterapie necesită depistare precoce, compresie, exercițiu și fizioterapie specializată. Edemul unilateral nou impune excluderea trombozei sau recidivei.

✔ Îngrijire paliativă

Îngrijirea paliativă precoce se asociază tratamentului oncologic în boala avansată. Ea tratează durerea, hemoragia, secrețiile, fistulele, obstrucția, dispneea, fatigabilitatea, anxietatea și suferința familiei.

Fiecare linie sistemică trebuie reevaluată prin beneficiu probabil, toxicitate și obiective. Oprirea tratamentului antitumoral ineficient nu înseamnă oprirea îngrijirii.

✔ Erori frecvente de evitat

• Atribuirea sângerării postmenopauzale menopauzei sau anticoagulării fără evaluare.

• Oprirea investigației după un endometru subțire când sângerarea persistă.

• Considerarea unei probe endometriale insuficiente drept rezultat benign.

• Utilizarea citologiei cervicale pentru excluderea cancerului endometrial.

• Interpretarea unui test HPV pozitiv drept diagnostic de cancer.

• Ignorarea unui col clinic suspect din cauza unui screening anterior negativ.

• Clasificarea cancerului endometrial numai ca „tip I” sau „tip II”.

• Omiterea testării MMR și a evaluării metilării MLH1.

• Considerarea oricărei variante POLE drept mutație prognostică favorabilă.

• Atașarea profilului molecular fără integrarea lui în riscul adjuvant.

• Alegerea tratamentului adjuvant endometrial fără încadrarea în grupa de risc ESGO–ESTRO–ESP.

• Confundarea extensiei endometriale în col cu un cancer cervical primar.

• Stadializarea cancerului cervical numai clinic atunci când imagistica și patologia sunt disponibile.

• Interpretarea stadiului IIIC fără descrierea extensiei locale și a metodei r sau p.

• Efectuarea histerectomiei radicale în boala parametrială care necesită oricum radiochimioterapie.

• Folosirea termenului „histerectomie radicală” fără descrierea tipului Querleu–Morrow.

• Aplicarea mecanică a criteriilor Sedlis sau extrapolarea lor la paciente cu factori de risc înalt.

• Omiterea radiochimioterapiei postoperatorii din discuție când există ganglioni, margini sau parametru pozitive.

• Omiterea brahiterapiei sau înlocuirea sa nejustificată cu radioterapie externă.

• Prelungirea evitabilă a duratei radiochimioterapiei cervicale.

• Histerectomia de completare de rutină după radiochimioterapie.

• Aplicarea chirurgiei cervicale de-escaladate în afara criteriilor validate.

• Conservarea fertilității fără confirmarea marginilor și ganglionilor negativi.

• Numirea carcinosarcomului drept sarcom și tratarea lui ca leiomiosarcom.

• Morcelarea unei mase uterine cu suspiciune de sarcom.

• Limfadenectomia sistematică de rutină în leiomiosarcom fără ganglioni suspecți.

• Folosirea estrogenilor sau tamoxifenului în sarcomul stromal endometrial de grad scăzut.

• Neglijarea toxicităților urinare, intestinale, sexuale și a limfedemului.

• Menționarea sindromului Peutz–Jeghers în adenocarcinomul cervical gastric-type fără evaluarea STK11/LKB1 și consiliere genetică.

• Excluderea îngrijirii paliative deoarece pacienta primește tratament activ.

✔ Când este necesară prezentarea imediată la urgență

Pacienta trebuie evaluată urgent dacă apar:

• hemoragie vaginală abundentă, lipotimie sau semne de șoc;

• febră în timpul chimioterapiei;

• imposibilitatea urinării, reducerea marcată a diurezei sau durere lombară cu febră;

• edem unilateral dureros al membrului inferior;

• dispnee, durere toracică sau hemoptizie;

• distensie abdominală cu vărsături și oprirea tranzitului;

• durere pelvină severă sau secreție fetidă cu alterare generală;

• confuzie, deficit neurologic, criză epileptică sau cefalee progresivă;

• reacție severă după tratament ori simptome sugestive pentru toxicitate imună.

✔ Prognostic

În cancerul endometrial, prognosticul depinde de FIGO, histotip, grad, invazie limfovasculară, ganglioni și clasa moleculară. POLEmut are de obicei prognostic favorabil, p53abn nefavorabil, iar MMRd și NSMP au risc dependent de context.

În cancerul cervical, stadiul, dimensiunea, ganglionii, histotipul, anemia, controlul local și finalizarea la timp a brahiterapiei sunt importante. Boala precoce este frecvent vindecabilă, iar boala local avansată poate fi tratată curativ.

În sarcoame, prognosticul depinde de subtip, stadiu, dimensiune, fragmentare, margini și ritmul recidivei. Leiomiosarcomul poate recidiva hematogen, iar sarcomul stromal de grad scăzut poate avea evoluție lungă cu recidive tardive.

Statisticile populaționale nu prezic automat evoluția individuală; estimarea trebuie raportată la diagnosticul complet și tratamentul posibil.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

• Orice sângerare după menopauză și orice sângerare postcoitală necesită evaluare medicală.

• Un test HPV pozitiv nu înseamnă cancer, dar necesită urmărirea traseului recomandat.

• Screeningul cervical previne cancerul; un simptom actual trebuie investigat chiar dacă screeningul anterior a fost normal.

• Cancerul endometrial, cancerul cervical și sarcoamele uterine sunt boli diferite și nu primesc același tratament.

• În cancerul endometrial, testele MMR, p53 și POLE pot modifica estimarea riscului și tratamentul.

• După operația pentru cancer cervical, anatomopatologia poate indica radioterapie sau radiochimioterapie chiar dacă tumora vizibilă a fost îndepărtată.

• În cancerul cervical local avansat, brahiterapia este o componentă esențială a tratamentului curativ.

• Conservarea fertilității este posibilă numai în situații atent selectate și necesită monitorizare strictă.

• O masă uterină nu este automat sarcom, dar o tumoră suspectă nu trebuie fragmentată sau morcelată.

• Hemoragia abundentă, febra sub chimioterapie, reducerea diurezei și lipsa de aer sunt urgențe.

➡️ Programează un consult la NeuroHope pentru evaluarea multidisciplinară a unei sângerări uterine anormale, a unei leziuni cervicale sau a unei tumori uterine și pentru stabilirea diagnosticului, extensiei și tratamentului. Mergi imediat la cel mai apropiat serviciu de urgență dacă apar hemoragie abundentă, leșin, febră în timpul chimioterapiei, imposibilitatea urinării, reducerea marcată a diurezei, dificultăți respiratorii ori durere pelvină severă cu alterarea stării generale.