Cancer uterin și cervical 

Cancerul uterin și cervical include neoplasmele maligne ale corpului uterin, endometrului și colului uterin. Aceste afecțiuni pot debuta prin sângerări genitale anormale, durere pelvină, secreții modificate sau pot fi depistate prin screening. Diagnosticul precoce influențează major prognosticul, iar prevenția prin vaccinare HPV și screening cervical are rol esențial.

Considerații generale

✔ Definiție și importanță clinică

• Neoplasme maligne ale colului uterin, endometrului sau corpului uterin
• Cancerul cervical este frecvent asociat infecției persistente cu HPV oncogen
• Cancerul endometrial apare frecvent prin sângerare postmenopauzală
• Pot fi diagnosticate precoce prin screening sau evaluarea simptomelor de alarmă
• Tratamentul depinde de localizare, histologie și stadiu

✔ Clasificare și codificare ICD-11

Cancer uterin și cervical → [2C76–2C77]

• Cancer cervical
• Cancer endometrial
• Cancer al corpului uterin
• Sarcoame uterine
• Neoplasme uterine neprecizate

✔ Fiziopatologie și mecanisme

• Transformare malignă a epiteliului cervical sau endometrial
• Infecția persistentă HPV este mecanism central în cancerul cervical
• Stimularea estrogenică necontrabalansată crește riscul de cancer endometrial
• Invazie locală progresivă și diseminare limfatică posibilă
• Unele forme sunt asociate cu sindroame genetice ereditare

✔ Epidemiologie și populații afectate

• Cancerul cervical este prevenibil prin vaccinare HPV și screening
• Cancerul endometrial este mai frecvent după menopauză
• Incidența variază în funcție de accesul la screening
• Obezitatea și diabetul cresc riscul de cancer endometrial
• Prognosticul este mai bun în formele diagnosticate precoce

✔ Spectru clinic

• Sângerare postmenopauzală
• Sângerări intermenstruale sau postcoitale
• Secreții vaginale persistente sau fetide
• Durere pelvină
• Anemie prin pierderi cronice de sânge

✔ Factori de risc și populații vulnerabile

• Infecție persistentă cu HPV oncogen
• Lipsa screeningului cervical
• Obezitate, diabet și sindrom metabolic
• Expunere estrogenică necontrabalansată
• Sindrom Lynch

✔ Puncte esențiale

• Orice sângerare postmenopauzală necesită evaluare ginecologică
• Sângerarea postcoitală poate fi semn de cancer cervical
• Testarea HPV și citologia reduc riscul de cancer cervical invaziv
• Biopsia stabilește diagnosticul definitiv
• Vaccinarea anti-HPV previne majoritatea cancerelor cervicale

Simptome și diagnostic

✔ Debut și evoluție

• Debut frecvent prin sângerare anormală
• Cancerul cervical precoce poate fi asimptomatic
• Cancerul endometrial este adesea diagnosticat prin sângerare postmenopauzală
• Evoluție progresivă dacă simptomele sunt ignorate
• Formele avansate pot produce durere, hidronefroză sau fistule

✔ Manifestări clinice

• Sângerare postmenopauzală
• Sângerare postcoitală
• Sângerări menstruale abundente sau neregulate
• Leucoree persistentă, apoasă sau fetidă
• Durere pelvină sau lombară

✔ Semne de severitate („red flags”)

• Sângerare genitală abundentă
• Anemie severă simptomatică
• Durere pelvină progresivă
• Hidronefroză sau insuficiență renală obstructivă
• Scădere ponderală și stare generală alterată

✔ Examen clinic

• Examen ginecologic cu valve
• Examinarea colului uterin
• Tușeu vaginal și rectovaginal când este indicat
• Evaluarea adenopatiilor inghinale sau supraclaviculare
• Evaluarea semnelor de anemie și statusului general

✔ Analize uzuale

• Hemoleucogramă
• Feritină și profil de fier dacă există anemie
• Funcție renală
• Funcție hepatică
• Coagulogramă în sângerări importante

✔ Teste specifice

• Test HPV și citologie cervicală
• Colposcopie cu biopsie cervicală
• Ecografie transvaginală
• Biopsie endometrială / histeroscopie cu biopsie
• RMN pelvin și CT toraco-abdomino-pelvin pentru stadializare

✔ Diagnostic diferențial

• Polipi cervicali sau endometriali
• Hiperplazie endometrială
• Fibrom uterin
• Cervicită sau boală inflamatorie pelvină
• Atrofie endometrială postmenopauzală

✔ Abordare practică

• Sângerarea postmenopauzală trebuie considerată semn de alarmă până la excluderea cancerului endometrial sau cervical
• Sângerarea postmenopauzală nu trebuie tratată repetat cu hemostatice fără evaluare ginecologică, ecografie transvaginală și biopsie endometrială când este indicată
• La femeia postmenopauzală cu sângerare, grosimea endometrului ≤4 mm la ecografia transvaginală are valoare predictivă negativă foarte mare pentru cancer endometrial, dar sângerarea persistentă sau recurentă necesită reevaluare
• Endometrul >4 mm la o pacientă simptomatică, imaginile neclare sau factorii de risc importanți impun evaluare ginecologică și, frecvent, biopsie endometrială
• Testul HPV pozitiv sau citologia anormală nu stabilesc singure diagnosticul de cancer, dar indică necesitatea triajului ginecologic

Tratament și prevenție

✔ Principii generale

• Tratamentul depinde de localizare, stadiu și histologie
• Evaluarea ginecologică oncologică este esențială
• Chirurgia are rol central în multe forme uterine localizate
• Radioterapia și chimioterapia pot fi necesare în formele cervicale sau avansate
• Strategia terapeutică este individualizată

✔ Măsuri la domiciliu

• Monitorizarea sângerărilor anormale
• Respectarea controalelor ginecologice
• Evitarea automedicației pentru sângerări persistente
• Raportarea durerii pelvine, febrei sau secrețiilor fetide
• Menținerea greutății și controlul diabetului când există risc metabolic

✔ Monitorizare

• Reevaluare ginecologică periodică
• Monitorizarea hemoglobinei în sângerări persistente
• Imagistică de control conform indicației
• Monitorizarea toxicităților tratamentului
• Screening pentru recidivă sau progresie

✔ Indicații de internare

• Sângerare genitală severă
• Anemie severă simptomatică
• Durere pelvină intensă
• Insuficiență renală obstructivă
• Complicații terapeutice severe

✔ Tratament etiologic

• Histerectomie cu stadializare în formele uterine selectate
• Chirurgie conservatoare a fertilității în cazuri atent selectate
• Radioterapie externă și brahiterapie
• Chimioterapie în forme avansate sau cu risc crescut
• Imunoterapie sau terapii țintite în cazuri selectate

✔ Prevenție individuală

• Vaccinare anti-HPV conform recomandărilor
• Screening cervical prin test HPV și/sau citologie
• Evaluarea rapidă a sângerării postmenopauzale
• Controlul obezității și diabetului
• Consiliere genetică în suspiciunea de sindrom Lynch

✔ Măsuri de sănătate publică

• Programe de vaccinare anti-HPV
• Programe organizate de screening cervical
• Acces la colposcopie și biopsie
• Educație privind sângerările genitale anormale
• Acces la oncoginecologie

✔ Grupuri speciale

• Femei postmenopauzale cu sângerare
• Paciente cu sindrom Lynch
• Femei tinere care doresc conservarea fertilității
• Gravide cu suspiciune de cancer cervical
• Paciente cu obezitate, diabet sau tratament estrogenic necontrabalansat

Situații speciale și prognostic

✔ Practică clinică

• Stimularea estrogenică necontrabalansată — obezitate, anovulație cronică, tumori secretante de estrogeni sau tamoxifen — crește riscul de hiperplazie și cancer endometrial
• Femeile tratate cu tamoxifen trebuie instruite să raporteze rapid orice sângerare vaginală, spotting sau secreție anormală
• Hiperplazia endometrială cu atipii este leziune precursoare cu risc crescut și necesită evaluare ginecologică specializată
• Un „fibrom” uterin care crește rapid după menopauză, produce durere sau sângerare anormală trebuie reevaluat pentru excluderea unui sarcom uterin
• Cancerul endometrial modern se evaluează nu doar histologic, ci și molecular; statusul MMR/MSI, p53 și POLE poate influența prognosticul și tratamentul

✔ Coinfecții și comorbidități

• Infecție HPV persistentă
• Obezitate și sindrom metabolic
• Diabet zaharat
• Anemie feriprivă
• Sindrom Lynch

✔ Erori frecvente de evitat

• Ignorarea sângerării postmenopauzale
• Tratarea repetată a sângerării postcoitale ca cervicită fără biopsie când persistă
• Omiterea colposcopiei după citologie sau HPV cu risc înalt
• Considerarea unui fibrom cu creștere rapidă postmenopauzal ca benign fără reevaluare
• Întârzierea trimiterii către oncoginecologie

✔ Follow-up

• Monitorizarea după tratament se adaptează stadiului, histologiei, tratamentului primit și simptomelor
• În cancerul endometrial avansat sau recurent, testarea dMMR/MSI-H este importantă deoarece poate orienta indicația de imunoterapie
• Tratamentul sistemic poate include imunoterapie, chimioterapie sau combinații cu terapii țintite în cazuri selectate; medicul internist trebuie să monitorizeze hipertensiunea, hepatotoxicitatea, diareea, endocrinopatiile și citopeniile
• Hidronefroza, anuria sau creșterea rapidă a creatininei la o pacientă cu cancer cervical pot indica obstrucție ureterală avansată și necesită evaluare urgentă pentru drenaj urinar
• Hematuria, rectoragia, durerea pelvină cronică sau diareea apărute după radioterapie pelvină pot sugera cistită sau proctită radică și nu trebuie tratate repetat ca infecție fără evaluare

✔ Prognostic

• Favorabil în formele diagnosticate precoce
• Mai rezervat în boala avansată sau metastatică
• Cancerul cervical este în mare parte prevenibil prin vaccinare și screening
• Cancerul endometrial are frecvent prognostic bun când este diagnosticat prin sângerare precoce
• Cancerul cervical local avansat se tratează de regulă prin radiochimioterapie concomitentă pe bază de cisplatin, urmată de brahiterapie când este indicată

✔ Mesaj cheie pentru pacienți

• Orice sângerare după menopauză necesită consult ginecologic.
• Sângerarea după contact sexual nu trebuie ignorată.
• Vaccinarea anti-HPV și screeningul cervical previn majoritatea cazurilor de cancer de col uterin.
• Diagnosticul se stabilește prin biopsie, nu doar prin test HPV sau ecografie.
• Simptomele persistente trebuie investigate, chiar dacă par minore.

➡️ Programează un consult la NeuroHope sau mergi de urgență la cel mai apropiat spital dacă apar sângerare genitală abundentă, durere pelvină severă, amețeală, leșin, febră, secreții fetide sau stare generală alterată.