Neoplasme ginecologice rare

Neoplasmele ginecologice rare reunesc tumori cu origine, biologie și tratament foarte diferite: cancere ale vulvei și vaginului, neoplazii trofoblastice gestaționale ale placentei și tumori maligne ale tractului genital feminin care nu pot fi încadrate într-un sediu uzual. Raritatea nu justifică un diagnostic aproximativ; dimpotrivă, crește importanța revizuirii anatomopatologice, a stadializării specifice și a evaluării într-un centru cu experiență.

Intervalele ICD-11 din titlu sunt topografice. Codurile pentru uter nespecificat, leziuni suprapuse ori alte localizări nu trebuie utilizate pentru a evita stabilirea originii primare. Cancerul ovarian și anexial, cancerul endometrial și cervical, melanomul cutanat și sarcoamele cu origine clară își păstrează traseele dedicate; sunt discutate aici numai când diagnosticul diferențial sau localizarea ginecologică rară o impun.

Considerații generale

✔ Definiție și delimitare

Articolul include în principal:

• carcinomul vulvar și histotipurile vulvare rare;

• carcinomul vaginal primar și tumorile vaginale rare;

• neoplazia trofoblastică gestațională — mola invazivă, coriocarcinomul, tumora trofoblastică de situs placentar și tumora trofoblastică epitelioidă;

• tumori maligne cu sediu genital feminin suprapus, specificat rar sau imposibil de precizat după evaluare completă.

O leziune vaginală produsă prin extensia unui cancer cervical sau vulvar nu este automat cancer vaginal primar. Similar, o metastază în vulvă sau vagin și o tumoră uterină cu origine endometrială ori mezenchimală identificabilă trebuie clasificată după originea reală.

✔ Anatomie și căi de extensie

Vulva cuprinde labiile, clitorisul, vestibulul, perineul și glandele vestibulare. Drenajul limfatic se face predominant spre ganglionii inghinofemurali; leziunile apropiate de linia mediană pot drena bilateral. Profunzimea invaziei, distanța față de linia mediană, numărul și dimensiunea metastazelor ganglionare influențează tratamentul.

Vaginul este împărțit descriptiv în treimea superioară, mijlocie și inferioară. Tumorile superioare pot drena spre ganglionii pelvini, iar cele inferioare spre ganglionii inghinali; extensia la col, vulvă, vezică, uretră, rect și peretele pelvin trebuie descrisă.

Țesutul trofoblastic provine din sarcină și poate produce boală intrauterină, miometrială sau metastatică. Plămânul este sediul metastatic cel mai frecvent al neoplaziei trofoblastice gestaționale, dar pot fi afectate vaginul, creierul, ficatul și alte organe. Biopsierea unei metastaze vaginale hipervasculare poate provoca hemoragie severă.

✔ Epidemiologie și factori de risc

Cancerul vulvar apare mai ales la femei vârstnice, dar calea HPV-asociată poate apărea mai devreme. Factorii relevanți includ infecția persistentă cu HPV oncogen, fumatul, imunosupresia, leziunile scuamoase intraepiteliale și dermatozele vulvare cronice, în special lichenul scleros pentru calea HPV-independentă.

Cancerul vaginal primar este foarte rar. Riscul crește cu vârsta, HPV, antecedentele de neoplazie cervicală sau vulvară și iradierea pelvină. Adenocarcinomul vaginal cu celule clare este asociat clasic cu expunerea intrauterină la dietilstilbestrol, dar poate apărea și fără această expunere.

Boala trofoblastică poate urma unei mole hidatiforme complete sau parțiale, unei sarcini la termen, unui avort ori unei sarcini ectopice. Riscul de neoplazie postmolară este mai mare după mola completă. Vârsta maternă extremă și antecedentul de sarcină molară cresc riscul unei noi mole.

✔ Carcinogeneza vulvară dependentă și independentă de HPV

Carcinomul scuamos vulvar are două căi biologice majore:

• HPV-asociată, frecvent legată de leziunea scuamoasă intraepitelială de grad înalt, cu p16 block-pozitiv;

• HPV-independentă, asociată adesea cu neoplazia intraepitelială vulvară diferențiată, lichen scleros, alterări TP53 și expresie anormală p53.

Aceste căi nu sunt interschimbabile. Raportul anatomopatologic trebuie să integreze morfologia cu p16 și p53 când este necesar. dVIN poate fi discretă microscopic și clinic, dar are risc important de progresie și recidivă; o biopsie superficială sau nereprezentativă poate rata diagnosticul.

✔ Histotipurile vulvare

Majoritatea cancerelor vulvare sunt carcinoame scuamoase. Alte entități includ:

• melanomul vulvar;

• carcinomul glandei Bartholin;

• boala Paget extramamară, cu sau fără adenocarcinom subiacent;

• carcinomul bazocelular;

• carcinomul verucos;

• carcinomul adenoid chistic și alte tumori glandulare;

• sarcoame și tumori neuroendocrine rare.

Melanomul vulvar este un melanom mucosal, nu o simplă variantă a melanomului cutanat. Boala Paget impune căutarea unei componente invazive și, după imunofenotip și context, a unei neoplazii asociate cutanate, urologice sau digestive.

✔ Histotipurile vaginale

Carcinomul scuamos reprezintă histotipul dominant. Tumorile rare includ adenocarcinomul cu celule clare, adenocarcinomul de tip intestinal, melanomul vaginal, sarcomul botrioid embrionar la copil, leiomiosarcomul, tumorile neuroendocrine și metastazele.

Diagnosticul de cancer vaginal primar necesită excluderea atentă a unei tumori cervicale sau vulvare și a metastazelor endometriale, ovariene, colorectale, urinare, mamare ori cutanate. Imunohistochimia trebuie aleasă după morfologie și problema diagnostică, nu ca panel nedirecționat.

✔ Spectrul bolii trofoblastice gestaționale

Boala trofoblastică gestațională cuprinde:

• mola hidatiformă completă și parțială, leziuni premaligne care necesită urmărire hCG;

• mola invazivă;

• coriocarcinomul gestațional;

• tumora trofoblastică de situs placentar — PSTT;

• tumora trofoblastică epitelioidă — ETT.

Mola completă este de obicei androgenetic diploidă și nu conține embrion; mola parțială este frecvent triploidă și poate conține țesut fetal. Imunohistochimia p57 este absentă în mod caracteristic în vilozitățile molei complete, dar este păstrată în mola parțială și în avortul hidropic biparental. Genotiparea poate rezolva cazurile echivoce.

PSTT și ETT au biologie diferită de coriocarcinom, produc adesea hCG mai puțin crescută raportat la volumul tumoral și sunt relativ mai puțin chimiosensibile; chirurgia are un rol central în boala localizată.

✔ Stadializarea cancerului vulvar

Stadializarea carcinomului vulvar trebuie exprimată prin FIGO 2021 și corelată cu TNM. Primele praguri sunt decisive:

• FIGO IA — tumoră limitată la vulvă sau perineu, de cel mult 2 cm, cu invazie stromală de cel mult 1 mm și fără metastaze ganglionare;

• FIGO IB — tumoră limitată la vulvă sau perineu, dar mai mare de 2 cm ori cu invazie stromală mai mare de 1 mm, cu ganglioni negativi.

Pentru stadiile următoare se integrează:

• dimensiunea tumorii și profunzimea invaziei;

• extensia la structurile perineale adiacente;

• numărul, dimensiunea și lateralitatea metastazelor inghinofemurale;

• extensia extracapsulară;

• fixarea sau ulcerarea ganglionilor;

• extensia la structuri pelvine și metastazele la distanță.

Pragul de 1 mm separă boala microinvazivă de formele care necesită evaluarea ganglionilor și tratament chirurgical mai amplu. Măsurarea profunzimii invaziei trebuie făcută prin metoda prevăzută de FIGO 2021 și raportată explicit. Schimbarea definiției față de edițiile anterioare poate modifica stadiul, de aceea ediția și metoda trebuie precizate.

✔ Stadializarea cancerului vaginal

Stadializarea FIGO a cancerului vaginal se bazează pe extensia anatomică:

• boală limitată la peretele vaginal;

• invazie paravaginală fără atingerea peretelui pelvin;

• extensie la peretele pelvin;

• invazia mucoasei vezicale sau rectale ori extensie dincolo de pelvis;

• metastaze la distanță.

Imagistica modernă completează examenul clinic și este esențială pentru volumul tumoral, raporturile cu organele vecine și ganglionii. O tumoră care interesează colul sau vulva poate fi reclasificată după sediul de origine, nu după punctul în care a fost biopsiată.

✔ Stadializarea și scorul de risc în neoplazia trofoblastică

Neoplazia trofoblastică gestațională se clasifică prin stadiul anatomic FIGO și scorul prognostic modificat WHO. Scorul integrează:

• vârsta;

• tipul sarcinii antecedente;

• intervalul de la sarcina antecedentă;

• valoarea hCG înaintea tratamentului;

• dimensiunea celei mai mari tumori;

• sediul și numărul metastazelor;

• chimioterapia anterioară eșuată.

În practica standard, scorurile 0–6 definesc boala cu risc scăzut, iar ≥7 boala cu risc înalt. Un scor foarte mare, metastazele cerebrale sau hepatice și încărcătura tumorală importantă pot defini o situație ultra-high-risk care necesită tratament într-un centru expert și măsuri de reducere a mortalității precoce.

✔ Codurile de sediu nespecificat sau suprapus

Codurile 2C78, 2C79, 2C7Y și 2C7Z se folosesc numai după efort diagnostic adecvat. Înaintea încadrării trebuie clarificate:

• sediul dominant și epicentrul tumoral;

• continuitatea dintre organele afectate;

• histotipul și imunofenotipul;

• antecedentele oncologice;

• posibilitatea unei metastaze;

• rezultatul imagistic și operator.

„Suprapus” descrie o leziune care traversează sedii contigue fără un punct de origine determinabil; nu este sinonim cu boală metastatică multifocală. „Nespecificat” este o limită a informației, nu o entitate biologică.

✔ Evaluarea multidisciplinară

Comisia trebuie să includă, după caz, ginecologie oncologică, anatomopatologie, radiologie, radioterapie, oncologie medicală, medicină nucleară, dermatologie, chirurgie plastică, urologie, chirurgie colorectală, obstetrică, genetică și specialiști în fertilitate.

Pentru neoplazia trofoblastică sunt importante centralizarea valorilor hCG și coordonarea cu un centru de referință. Pentru melanom, sarcom, tumori pediatrice și histologii glandulare rare este indicată revizuirea de către un anatomopatolog cu experiență în entitatea respectivă.

Manifestări clinice și diagnostic

✔ Manifestările tumorilor vulvare

Semnele de alarmă includ:

• prurit vulvar persistent;

• placă, nodul, ulcer sau verucă care nu se vindecă;

• modificare de culoare ori pigmentare neregulată;

• durere, arsură sau disurie;

• sângerare ori secreție;

• masă inghinală.

Simptomele atribuite repetat candidozei, menopauzei sau dermatozei fără examinare și biopsie pot întârzia diagnosticul. Leziunile multifocale trebuie cartografiate; cea mai suspectă zonă, inclusiv o componentă indurată sau ulcerată, trebuie biopsiată.

✔ Examenul vulvar și biopsia

Examenul descrie sediul, dimensiunea, numărul leziunilor, distanța față de linia mediană, clitoris, uretră, vagin și anus, mobilitatea și ganglionii inghinali. Fotografierea clinică standardizată poate ajuta planificarea și urmărirea, cu consimțământ și protecția datelor.

Diagnosticul necesită biopsie punch sau incizională suficient de profundă. Biopsia excizională neplanificată a unei leziuni invazive poate compromite cartografierea drenajului limfatic și alegerea ganglionului santinelă. Pentru o leziune pigmentară trebuie furnizate datele necesare diagnosticului de melanom mucosal.

✔ Raportul anatomopatologic vulvar

Raportul trebuie să includă:

• histotipul și asocierea cu HPV;

• p16 și p53 când sunt relevante;

• dimensiunea și profunzimea invaziei;

• invazia limfovasculară și perineurală;

• marginile față de carcinom și leziunea precursoare;

• multifocalitatea;

• numărul și dimensiunea metastazelor ganglionare;

• extensia extracapsulară.

În melanom se raportează grosimea, ulcerația, mitozele, marginile și alți parametri adaptați melanomului mucosal. Pentru Paget se precizează invazia, componenta anexială și suspiciunea unei origini secundare.

✔ Manifestările și evaluarea tumorilor vaginale

Cancerul vaginal se poate manifesta prin sângerare postcoitală sau spontană, secreție apoasă ori fetidă, durere pelvină, dispareunie, simptome urinare sau rectale. Unele leziuni sunt descoperite la examinarea unei citologii anormale.

Evaluarea include examen cu valve, palpare bimanuală și rectovaginală, inspecția completă a colului și vulvei și biopsie. Examinarea sub anestezie poate fi necesară pentru cartografiere. Colposcopia vaginului este utilă pentru leziunile intraepiteliale, dar nu înlocuiește biopsia unei mase invazive.

✔ Raportul anatomopatologic vaginal

Trebuie precizate histotipul, asocierea HPV, gradul, invazia, marginile dacă există piesă operatorie și markerii utilizați pentru excluderea unui alt primar. În adenocarcinom se investighează originea cervicală, endometrială, colorectală, urinară sau metastatică după morfologie.

La copil, o masă polipoidă „în ciorchine” impune excluderea rabdomiosarcomului embrionar botrioid. La adult, o leziune pigmentară poate fi melanom, dar diagnosticul diferențial include leziuni melanocitare benigne și metastază.

✔ Imagistica cancerelor vulvare și vaginale

RMN-ul pelvin este util pentru extensia locală, uretră, vagin, anus, sfincter, vezică și rect. Ecografia ganglionară cu puncție sau biopsie poate confirma metastazele inghinale suspecte. CT și PET/CT sunt utilizate în boala local avansată, ganglionară sau cu suspiciune metastatică.

Imagistica nu înlocuiește examenul clinic și biopsia. Un ganglion cu citologie negativă, dar cu suspiciune persistentă, trebuie reevaluat; o leziune microscopică nu este exclusă de PET/CT.

✔ Manifestările bolii trofoblastice

Suspiciunea apare în contexte precum:

• sângerare persistentă după sarcină, avort sau evacuare molară;

• hCG care nu scade, se stabilizează sau crește;

• uter mai mare decât vârsta gestațională;

• hiperemeză, hipertiroidism ori preeclampsie neobișnuit de precoce;

• chisturi tecaluteinice;

• hemoptizie, dispnee, simptome neurologice sau durere abdominală;

• masă vaginală hipervasculară.

O sarcină antecedentă la termen nu exclude coriocarcinomul. Intervalul poate fi lung în PSTT/ETT, iar hCG poate fi modestă; o valoare mică nu dovedește boală indolentă.

✔ Diagnosticul după evacuarea unei mole

Evacuarea prin aspirație uterină este metoda preferată când se urmărește păstrarea fertilității. Materialul trebuie trimis integral sau reprezentativ la anatomopatologie. Histerectomia poate fi discutată la paciente selectate care nu mai doresc fertilitate, dar nu elimină necesitatea urmăririi hCG.

Diagnosticul neoplaziei postmolare se bazează pe criterii standardizate ale dinamicii hCG, diagnosticul histologic de coriocarcinom sau persistența clinică relevantă. O singură valoare anormală nu este suficientă fără confirmare și context, cu excepția unei urgențe evidente.

✔ Măsurarea și interpretarea hCG

hCG cantitativă trebuie urmărită în același laborator sau prin metode comparabile. Interpretarea include:

• curba valorilor, nu un rezultat izolat;

• o nouă sarcină;

• resturi gestaționale;

• hCG hipofizară la perimenopauză;

• interferențe cu anticorpi heterofili — „phantom hCG”;

• boală trofoblastică quiescentă;

• tumori germinale sau alte neoplazii producătoare de hCG.

Discordanța dintre hCG serică și urinară, diluțiile neparalele și repetarea pe altă platformă pot identifica interferența analitică. Chimioterapia nu trebuie începută pentru phantom hCG.

✔ Stadializarea neoplaziei trofoblastice

Evaluarea de bază include istoric obstetrical complet, examen, hCG, hemoleucogramă, funcție renală, hepatică și tiroidiană și imagistică toracică și pelvină. Extinderea investigațiilor depinde de risc, simptome și metastaze.

La suspiciunea metastazelor cerebrale sau hepatice sunt necesare investigații dedicate. Puncția lombară și biopsia unei metastaze hipervasculare nu sunt proceduri de rutină.

În cazurile în care histologia și contextul clinic nu stabilesc originea, genotiparea prin short tandem repeats — STR poate diferenția coriocarcinomul gestațional de cel nongestațional. Profilul STR al tumorii se compară cu ADN-ul matern și, dacă este disponibil, cu ADN-ul patern ori cu materialul sarcinii antecedente. Prezența alelelor paterne sau a unui profil alogenic susține originea gestațională și poate identifica sarcina cauzală; absența contribuției paterne, interpretată împreună cu morfologia și probele de referință, poate orienta către o tumoră nongestațională sau somatică cu diferențiere trofoblastică. Distincția este terapeutic majoră deoarece coriocarcinomul gestațional este de regulă foarte chimiosensibil și urmează algoritmul GTN, în timp ce formele nongestaționale au conduită și prognostic diferite.

✔ Receptori, markeri moleculari și testare genetică

În cancerul vulvar scuamos, p16 și p53 ajută clasificarea biologică; PD-L1 și alți biomarkeri pot deveni relevanți în boala avansată, conform tratamentului considerat.

Melanomul mucosal vulvar sau vaginal nu trebuie evaluat molecular ca melanomul cutanat obișnuit. Mutațiile BRAF sunt mai puțin frecvente, iar alterările KIT pot fi proporțional mai relevante, mai ales în melanomul vulvar. În boala avansată, recurentă sau metastatică, profilarea trebuie să includă BRAF și, în funcție de context, țesut și disponibilitate, KIT, NRAS și alte alterări acționabile. Rezultatul trebuie interpretat după localizare și varianta concretă, nu doar după numele genei.

Majoritatea acestor tumori nu implică testare germinală universală. Consilierea genetică se indică atunci când vârsta, histotipul, fenotipul sau istoricul familial sugerează un sindrom. Diagnosticul molecular somatic nu este echivalent cu o variantă germinală.

✔ Diagnostic diferențial

Pentru leziunea vulvară se exclud dermatoze inflamatorii, infecții, chist Bartholin, hidradenită, leziuni intraepiteliale, endometrioză și metastaze. O masă nouă a glandei Bartholin la o femeie de peste 40 de ani necesită evaluare atentă și frecvent biopsie, nu drenaj repetat neinvestigat.

Pentru leziunea vaginală se exclud prolapsul, chisturile, endometrioza, granulația postoperatorie și extensia ori metastaza altui cancer. Pentru hCG persistentă se diferențiază sarcina nouă, retenția de țesut, interferența analitică, boala quiescentă, tumora germinală și neoplazia trofoblastică activă.

Tratament și prevenție

✔ Principii terapeutice

Tratamentul urmărește controlul oncologic cu păstrarea funcției urinare, intestinale, sexuale și reproductive atunci când este sigur. Planul se bazează pe sediu, histotip, stadiu, status ganglionar, biomarkeri, tratamente anterioare, fragilitate și obiectivele pacientei.

Raritatea justifică trimiterea către centre expert și studii clinice, nu extrapolarea automată din cancere mai frecvente. Chirurgia, radioterapia și terapia sistemică trebuie coordonate înaintea primei intervenții definitive.

✔ Chirurgia cancerului vulvar

Pentru boala localizată se preferă excizia locală radicală cu margini oncologice adecvate, adaptată anatomiei, în locul vulvectomiei radicale uniforme. Piesa trebuie orientată, iar marginile apropiate sau pozitive discutate multidisciplinar.

Tumorile care implică uretra, anusul, vaginul sau clitorisul necesită plan funcțional și reconstructiv. Chirurgia plastică poate permite rezecția sigură și închiderea fără tensiune. Exenterația este rezervată unor cazuri atent selecționate.

✔ Ganglionul santinelă în cancerul vulvar

Biopsia ganglionului santinelă este standard numai la paciente selectate, de regulă cu carcinom scuamos vulvar unifocal sub 4 cm, invazie mai mare de 1 mm, fără ganglioni inghinali suspecți clinic sau imagistic și fără chirurgie locală care a compromis cartografierea. Eligibilitatea trebuie interpretată împreună cu stadiul FIGO 2021, dimensiunea, multifocalitatea, localizarea și experiența centrului.

Pentru leziunile mediane sau apropiate de linia mediană trebuie demonstrat drenaj bilateral; absența cartografierii într-o regiune relevantă poate impune limfadenectomie pe partea respectivă. Procedura trebuie realizată într-un centru cu experiență și protocol anatomopatologic de ultrastadializare.

Macrometastaza santinelă mai mare de 2 mm impune în general tratament inghinofemural suplimentar, frecvent limfadenectomie, cu radioterapie adaptată factorilor de risc. Pentru micrometastaze de cel mult 2 mm, radioterapia inghinală poate substitui limfadenectomia în condițiile validate. Celulele tumorale izolate și situațiile din afara criteriilor necesită decizie expertă.

✔ Radioterapia cancerului vulvar

Radioterapia poate fi:

• adjuvantă pentru ganglioni pozitivi, extensie extracapsulară, margini imposibil de reexcizat sau alți factori majori;

• definitivă, asociată frecvent cu chimioterapie radiosensibilizantă, în tumori local avansate la care chirurgia ar fi mutilantă;

• paliativă pentru durere, sângerare sau masă simptomatică.

Volumele trebuie să includă tumora, vulva, ganglionii inghinali și pelvini după patternul de risc. Rezecția incompletă urmată tardiv de radioterapie nu este echivalentă cu un plan multimodal stabilit inițial.

✔ Tratamentul cancerului vaginal

Radioterapia externă combinată cu brahiterapie reprezintă tratamentul curativ principal pentru majoritatea cancerelor vaginale invazive. Chimioterapia concomitentă poate fi utilizată prin extrapolare și consens în cancerele scuamoase local avansate, dacă starea pacientei permite.

Chirurgia poate fi adecvată pentru leziuni mici, bine localizate, în special în vaginul superior, când se pot obține margini libere cu morbiditate acceptabilă. Tumorile care necesită rezecții extinse ale vezicii sau rectului trebuie discutate comparativ cu radiochimioterapia. Brahiterapia necesită experiență, imagistică și tehnică intracavitară sau interstițială adaptată grosimii și sediului tumorii.

✔ Melanomul vulvar sau vaginal

Tratamentul local urmărește excizia cu margini negative fără mutilare disproporționată; radicalitatea anatomică extinsă nu compensează biologia metastatică. Evaluarea ganglionară se individualizează, iar rolul ganglionului santinelă nu se copiază automat din carcinomul vulvar.

În boala nerezecabilă sau metastatică se folosesc principii de melanom mucosal: imunoterapie și, când există o alterare acționabilă, terapie țintită. Testarea moleculară, localizarea metastazelor, bolile autoimune și tratamentele anterioare influențează alegerea.

O mutație KIT acționabilă poate deschide discuția tratamentului cu inhibitor de KIT într-un centru specializat, dar nu toate alterările KIT prezic același răspuns. Tipul mutației, linia terapeutică, extensia bolii și alternativele imunoterapeutice trebuie integrate. Pentru o mutație BRAF eligibilă se discută terapia țintită corespunzătoare; NRAS nu implică automat existența unui tratament standard direct.

✔ Boala Paget extramamară și tumorile glandei Bartholin

Boala Paget vulvară se tratează predominant chirurgical, dar extensia microscopică poate depăși leziunea vizibilă și recidivele sunt frecvente. Trebuie exclusă invazia și o neoplazie asociată. În cazuri selectate pot fi utilizate tratamente locale, radioterapie sau terapie sistemică, fără a întârzia diagnosticul unei componente invazive.

Carcinoamele glandei Bartholin necesită excizie oncologică și evaluare ganglionară adaptată. Histotipurile pot fi scuamoase, glandulare sau adenoid chistice; invazia perineurală și recidiva locală sunt deosebit de relevante în carcinomul adenoid chistic.

✔ Tratamentul molei hidatiforme

Evacuarea prin aspirație sub ghidaj ecografic, cu disponibilitate pentru controlul hemoragiei, este tratamentul uzual. Imunoglobulina anti-D se administrează pacientelor Rh-negative conform protocolului obstetrical. Inducerea medicamentoasă și histerotomia nu sunt metode preferate pentru evacuarea unei mole când aspirația este fezabilă.

Chisturile tecaluteinice se remit de obicei odată cu scăderea hCG și nu necesită chirurgie în absența torsiunii, rupturii sau hemoragiei. Chimioprofilaxia nu este de rutină, fiind rezervată unor situații excepționale în care urmărirea hCG nu poate fi asigurată și riscul este foarte mare.

✔ Neoplazia trofoblastică cu risc scăzut

Boala FIGO/WHO cu scor 0–6 este tratată de regulă prin monochimioterapie cu metotrexat sau actinomicină D, în regim validat. Alegerea depinde de scor, hCG, toxicitate, contraindicații, acces și dorința de a limita expunerea.

Creșterea ori platoul hCG sub tratament impune verificarea aderenței, a diagnosticului și a rezistenței. Se poate schimba agentul în boala cu încărcătură mică sau escalada la polichimioterapie când hCG și patternul de rezistență indică probabilitate redusă de salvare printr-un al doilea agent unic.

✔ Neoplazia trofoblastică cu risc înalt

Boala cu scor ≥7 necesită polichimioterapie; EMA-CO este un regim standard. Tratamentul continuă cu cicluri de consolidare după normalizarea hCG, conform protocolului centrului.

Pacientele ultra-high-risk, cu încărcătură mare, metastaze hepatice sau cerebrale ori risc de hemoragie și insuficiență de organ pot beneficia de inducție cu etoposid și cisplatină în doze reduse înaintea regimului complet. Procedurile invazive și chirurgia metastazelor se coordonează pentru controlul hemoragiei și al bolii rezistente.

✔ PSTT și ETT

PSTT și ETT localizate sunt tratate în principal prin histerectomie, cu stadializare și evaluare individualizată a ganglionilor. Conservarea fertilității este excepțională și nu trebuie propusă fără expertiză.

Stadiul avansat, intervalul lung de la sarcina antecedentă și boala metastatică agravează prognosticul. Chimioterapia pe bază de platină este utilizată în boala avansată sau cu risc înalt, dar răspunsul este mai puțin previzibil decât în coriocarcinom. hCG modestă nu poate fi folosită singură pentru aprecierea volumului sau răspunsului.

✔ Metastazele cerebrale și hepatice trofoblastice

Aceste localizări implică risc de hemoragie fatală. Tratamentul necesită echipă experimentată, stabilizare, chimioterapie capabilă să controleze boala sistemică și decizie individualizată privind neurochirurgia, embolizarea, radioterapia sau alte proceduri locale.

Anticoagularea, biopsia și manevrele invazive se evaluează prin raportul dintre risc trombotic și hemoragic. O deteriorare neurologică acută sau durerea abdominală cu instabilitate hemodinamică reprezintă urgențe.

✔ Tratamentul recidivei sau rezistenței

Recidiva necesită confirmarea hCG și excluderea unei sarcini noi ori interferențe analitice. Se repetă stadializarea și se revizuiesc histologia, scorul inițial, regimurile, dozele și răspunsul.

Opțiunile includ regimuri de salvare pe bază de platină, chirurgie pentru focare rezistente, radioterapie selectată și imunoterapie în boala multiplurezistentă, în centre expert. Un focar uterin sau pulmonar unic poate fi rezecat când probabilitatea controlului complet justifică intervenția.

✔ Prezervarea fertilității și sarcina ulterioară

Majoritatea pacientelor vindecate de neoplazie trofoblastică își păstrează fertilitatea. Contracepția sigură în perioada urmăririi permite interpretarea hCG; contraceptivele orale sunt în general acceptabile după evacuare, în absența contraindicațiilor.

După finalizarea urmăririi recomandate, o sarcină este de regulă posibilă. Ecografia precoce și examinarea anatomopatologică a placentei atunci când este indicată sunt utile. Pentru cancere vulvare sau vaginale, fertilitatea, funcția sexuală și posibilitatea unei sarcini după radioterapie trebuie discutate înaintea tratamentului.

✔ Tratamentul leziunilor precursoare vulvare

Leziunile precursoare trebuie tratate înaintea progresiei la carcinom invaziv. HSIL vulvar, de obicei HPV-asociat, poate fi tratat prin excizie locală, ablație laser CO₂ sau imiquimod topic în cazuri selectate, numai după biopsii adecvate și când invazia ocultă nu este suspectată. Alegerea depinde de numărul, sediul și întinderea leziunilor, imunosupresie, funcția vulvară și posibilitatea urmăririi.

dVIN este de obicei HPV-independentă, frecvent asociată cu lichen scleros și are risc mai mare și progresie mai rapidă spre carcinom scuamos invaziv. Tratamentul preferat este excizia locală cu margini negative și urmărire atentă. Ablația și tratamentul topic nu sunt suficiente când trebuie exclusă invazia, deoarece nu oferă piesă pentru evaluarea histologică.

✔ Prevenție

Prevenția include vaccinarea HPV, renunțarea la fumat, tratamentul și supravegherea leziunilor precursoare și controlul dermatozelor vulvare cronice. Tratamentul adecvat și de întreținere al lichenului scleros, asociat cu supraveghere și biopsia zonelor suspecte, reprezintă o componentă a prevenției secundare a cancerului vulvar HPV-independent. Vaccinarea nu tratează cancerul existent, dar reduce riscul leziunilor HPV-asociate și rămâne utilă conform vârstei și recomandărilor naționale.

Nu există screening populațional standard pentru cancer vulvar, vaginal sau neoplazie trofoblastică. Autoobservarea nu înlocuiește examenul medical; pruritul persistent, ulcerul, pigmentarea nouă sau sângerarea trebuie evaluate.

✔ Toxicități și îngrijire suportivă

Tratamentul poate produce limfedem, dehiscență, infecție, durere neuropată, stenoză vaginală, disfuncție sexuală, menopauză precoce, toxicitate urinară și intestinală, mielosupresie, neuropatie și infertilitate.

Îngrijirea include fizioterapie pentru limfedem, dilatatoare vaginale când sunt indicate, suport sexual și psihologic, controlul durerii, prevenirea trombozei, nutriție și consiliere reproductivă. Etoposidul și alte chimioterapii impun discuția toxicităților tardive și a riscului foarte mic, dar real, de neoplazii secundare.

Monitorizare, situații speciale și prognostic

✔ Supravegherea după cancer vulvar

Monitorizarea este predominant clinică și include vulva, perineul și ganglionii inghinali. Frecvența se adaptează stadiului, statusului ganglionar, marginilor, căii HPV/p53, dermatozei asociate și simptomelor.

Recidiva poate apărea local, ganglionar sau la distanță. O nouă leziune poate reprezenta recidivă, al doilea primar sau progresia câmpului de boală; biopsia este necesară când rezultatul schimbă conduita. Lichenul scleros și dVIN necesită supraveghere pe termen lung.

✔ Supravegherea după cancer vaginal

Consultația urmărește simptomele, examenul vaginal și pelvin, toxicitatea radioterapiei, funcția urinară și intestinală și sănătatea sexuală. Imagistica se indică după stadiu, tratament, simptome și riscul de recidivă, nu ca substitut al examenului.

Citologia sau testarea HPV pot avea rol în supravegherea leziunilor intraepiteliale și a tractului genital inferior, dar nu exclud o recidivă invazivă simptomatică.

✔ Urmărirea hCG după mola hidatiformă

hCG se măsoară serial până la normalizare confirmată, apoi pe durata stabilită de protocol și de tipul molei. Urmărirea după mola completă este în general mai lungă decât după mola parțială. Laboratorul, calendarul și persoana responsabilă trebuie stabilite înaintea externării.

O nouă creștere necesită evaluare rapidă. Contracepția previne confuzia diagnostică, dar nu trebuie impusă mai mult decât justifică protocolul actual. După o nouă sarcină se recomandă verificarea hCG la intervalul prevăzut de centrul de referință.

✔ Urmărirea după tratamentul neoplaziei trofoblastice

După normalizarea hCG și consolidare, monitorizarea continuă pentru detectarea recidivei. Durata depinde de tipul bolii, risc și tratament; PSTT/ETT pot necesita supraveghere clinică și imagistică suplimentară deoarece hCG este mai puțin sensibilă.

Valorile trebuie interpretate împreună cu menstruația, contracepția și posibilitatea unei sarcini. O hCG persistentă foarte mică nu justifică automat chimioterapie repetată fără excluderea bolii quiescente și a interferenței.

✔ Recidiva vulvară sau vaginală

Recidiva locală izolată poate fi tratată curativ prin chirurgie sau radioterapie, în funcție de tratamentul anterior. Recidiva inghinală după cancer vulvar este gravă și necesită evaluare rapidă multimodală. Reiradierea și exenterația sunt opțiuni pentru cazuri atent selectate în centre expert.

Profilarea tumorală poate deveni relevantă în boala avansată, dar o alterare moleculară nu reprezintă automat o indicație terapeutică validată.

✔ Copilul și adolescenta

Sângerarea sau masa vaginală la copil impune evaluare specializată, fără examinări traumatizante. Rabdomiosarcomul botrioid necesită anatomopatologie moleculară, stadializare pediatrică și tratament coordonat de oncologia pediatrică; mutilarea chirurgicală inițială trebuie evitată.

La adolescentă, diagnosticul diferențial al hCG include sarcină, boală trofoblastică și tumoră germinală. Confidențialitatea, fertilitatea și protecția psihologică fac parte din tratament.

✔ Sarcina

O leziune vulvară suspectă poate fi biopsiată în sarcină. Tratamentul cancerului se adaptează trimestrului, stadiului și dorințelor pacientei într-o echipă materno-fetală și oncologică.

Cancerul diagnosticat prin hCG nu trebuie confundat cu variația normală a sarcinii. Chimioterapia pentru neoplazie trofoblastică activă presupune încheierea unei sarcini coexistente în majoritatea situațiilor, dar fiecare context necesită confirmare diagnostică și decizie expertă.

✔ HIV și imunosupresia

Imunosupresia crește persistența HPV și riscul leziunilor multifocale vulvare, vaginale, cervicale și anale. Evaluarea trebuie să cuprindă întregul tract anogenital, iar tratamentul HIV se coordonează cu terapia oncologică.

Recidiva precursorilor este mai frecventă, dar tratamentul nu trebuie redus automat. Interacțiunile medicamentoase, statusul imun și infecțiile oportuniste trebuie integrate.

✔ Limfedem, funcție sexuală și imagine corporală

Excizia vulvară, tratamentul inghinal și radioterapia pot produce limfedem, durere, modificarea sensibilității, dispareunie și afectarea imaginii corporale. Aceste consecințe trebuie discutate înainte de tratament și evaluate activ ulterior.

Reconstrucția, fizioterapia planșeului pelvin, sexologia, lubrifianții, dilatatoarele și suportul psihologic pot îmbunătăți funcția. Absența întrebărilor spontane nu înseamnă absența problemei.

✔ Îngrijire paliativă

Îngrijirea paliativă precoce tratează durerea, sângerarea, mirosul, infecția, limfedemul, fistulele, obstrucția și suferința psihologică. Radioterapia, embolizarea, pansamentele specializate și procedurile urinare sau digestive pot controla simptome severe.

Tratamentul antitumoral și îngrijirea paliativă pot fi asociate. Beneficiul fiecărei linii sistemice trebuie comparat cu toxicitatea și obiectivele pacientei.

✔ Erori frecvente de evitat

• Tratarea repetată a pruritului vulvar fără examinare și biopsie.

• Biopsia superficială a unei leziuni vulvare indurate sau ulcerate.

• Excizia neplanificată care compromite cartografierea ganglionului santinelă.

• Confundarea HSIL vulvar cu dVIN și omiterea p16/p53 când sunt necesare.

• Tratarea dVIN prin ablație sau topic fără excizie și excluderea invaziei oculte.

• Considerarea lichenului scleros drept afecțiune lipsită de risc oncologic.

• Omiterea tratamentului și supravegherii lichenului scleros după excizia unei leziuni.

• Aplicarea ganglionului santinelă unei tumori multifocale, de cel puțin 4 cm sau cu ganglioni suspecți.

• Omiterea drenajului bilateral pentru o tumoră vulvară mediană.

• Tratarea unei macrometastaze santinelă ca micrometastază.

• Vulvectomia excesivă fără evaluarea unei excizii funcționale și reconstructive.

• Numirea oricărei leziuni vaginale drept cancer vaginal primar.

• Omiterea brahiterapiei dintr-un plan curativ vaginal fără motiv tehnic real.

• Tratarea melanomului vulvovaginal ca un carcinom scuamos.

• Limitarea profilării melanomului mucosal la BRAF ori considerarea oricărei alterări KIT drept automat acționabilă.

• Drenajul repetat al unei mase Bartholin noi la femeia de peste 40 de ani fără evaluare histologică.

• Biopsierea unei metastaze vaginale trofoblastice hipervasculare.

• Excluderea coriocarcinomului deoarece sarcina antecedentă a fost la termen.

• Omiterea genotipării STR când originea gestațională sau nongestațională schimbă tratamentul.

• Interpretarea hCG izolate fără curba valorilor și contextul obstetrical.

• Administrarea chimioterapiei pentru phantom hCG.

• Considerarea hCG modeste drept dovadă de boală mică în PSTT sau ETT.

• Aplicarea tratamentului de coriocarcinom la PSTT/ETT fără revizuire expertă.

• Utilizarea scorului FIGO/WHO fără verificarea tuturor componentelor.

• Întârzierea polichimioterapiei în boala cu risc înalt.

• Oprirea tratamentului imediat la prima normalizare hCG fără consolidare.

• Histerectomia după mola hidatiformă fără urmărire hCG.

• Folosirea codului „nespecificat” înaintea clarificării originii tumorii.

• Neglijarea fertilității, sexualității, limfedemului și imaginii corporale.

• Excluderea îngrijirii paliative deoarece pacienta primește tratament activ.

✔ Când este necesară prezentarea imediată la urgență

Pacienta trebuie evaluată imediat dacă apar:

• hemoragie vaginală abundentă, leșin sau semne de șoc;

• dispnee bruscă, hemoptizie sau durere toracică;

• cefalee severă, deficit neurologic, criză epileptică sau alterarea conștienței;

• durere abdominală intensă cu amețeală ori hipotensiune;

• febră în timpul chimioterapiei;

• retenție urinară, anurie sau obstrucție intestinală;

• edem dureros unilateral al membrului inferior;

• durere vulvoperineală rapid progresivă, necroză sau infecție;

• reacție severă după imunoterapie sau chimioterapie.

✔ Prognostic

În cancerul vulvar, prognosticul este dominat de statusul ganglionilor inghinofemurali, numărul și dimensiunea metastazelor, extensia extracapsulară, stadiu și controlul local. Calea HPV-independentă și p53 anormal pot asocia risc mai mare de recidivă locală.

În cancerul vaginal, stadiul, dimensiunea, sediul, ganglionii și posibilitatea administrării radioterapiei cu brahiterapie influențează controlul. Melanomul și unele histologii rare au risc metastatic ridicat.

Neoplazia trofoblastică gestațională este una dintre malignitățile cel mai frecvent vindecabile, inclusiv în prezența metastazelor, când este clasificată și tratată corect. Prognosticul se agravează prin scor înalt, întârziere, metastaze hepatice sau cerebrale și rezistență multiplă. PSTT/ETT depind în special de stadiu și intervalul de la sarcina antecedentă.

Statisticile populaționale nu prezic automat evoluția individuală. Estimarea trebuie raportată la diagnosticul histologic, stadializarea specifică, biomarkeri, tratamentul posibil și răspuns.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

• Pruritul, ulcerul, nodulul sau modificarea de culoare a vulvei care persistă necesită examinare și uneori biopsie.

• Un cancer vaginal primar este rar; medicii trebuie să excludă extensia sau metastaza unui cancer din alt organ.

• Vaccinarea HPV reduce riscul mai multor leziuni precanceroase și cancere anogenitale.

• HSIL vulvar și dVIN sunt leziuni precursoare tratabile; dVIN necesită de regulă excizie și supraveghere atentă.

• Ganglionul santinelă este sigur numai în situații vulvare riguros selectate.

• Sângerarea persistentă și hCG care nu scade după o sarcină sau o molă necesită evaluare rapidă.

• O valoare mică de hCG nu exclude toate formele de boală trofoblastică.

• Majoritatea neoplaziilor trofoblastice pot fi vindecate și fertilitatea este adesea păstrată.

• Urmărirea hCG este parte a tratamentului și trebuie continuată exact cât recomandă centrul.

• Hemoragia abundentă, lipsa de aer, hemoptizia și simptomele neurologice acute sunt urgențe.

➡️ Programează un consult la NeuroHope pentru evaluarea multidisciplinară a unei leziuni vulvare sau vaginale, a unei hCG persistente după sarcină ori a unei tumori ginecologice rare și pentru stabilirea diagnosticului, extensiei și tratamentului. Mergi imediat la cel mai apropiat serviciu de urgență dacă apar hemoragie abundentă, leșin, hemoptizie, dificultăți respiratorii, cefalee severă cu simptome neurologice, febră în timpul chimioterapiei ori durere abdominală intensă cu alterarea stării generale.