Melanom și carcinoame cutanate

Melanomul și carcinoamele cutanate alcătuiesc un grup heterogen, de la carcinomul bazocelular cu evoluție predominant locală până la melanomul, carcinomul scuamos și carcinomul Merkel cu potențial metastatic important. Diagnosticul corect nu se reduce la denumirea „cancer de piele”: sediul, histotipul, grosimea sau profunzimea, invazia perineurală, statusul ganglionar, imunosupresia și profilul molecular pot schimba radical conduita.

Majoritatea tumorilor sunt vizibile și pot fi vindecate prin tratament precoce, dar leziunile acrale, subunghiale, scalpului, pleoapei, urechii sau mucoaselor pot fi recunoscute târziu. Evaluarea modernă integrează dermatologia, dermatoscopia, anatomopatologia, chirurgia, oncologia, radioterapia și, pentru tumorile rare ori localizările complexe, echipe specializate.

Considerații generale

✔ Definiție și delimitare

Intervalul ICD-11 include:

• melanomul cutanat — 2C30;

• carcinomul scuamos cutanat — 2C31;

• carcinomul bazocelular — 2C32;

• carcinoamele anexiale cutanate — 2C33;

• carcinomul neuroendocrin cutanat, inclusiv carcinomul Merkel — 2C34;

• sarcoamele cutanate — 2C35;

• alte tumori maligne cutanate specificate sau nespecificate — 2C3Y–2C3Z.

Melanomul uveal, melanomul mucosal, limfoamele cutanate și metastazele cutanate ale unui cancer visceral au biologie și clasificări distincte. O tumoră care invadează pielea dintr-un organ subiacent se codifică după originea primară, nu automat drept cancer cutanat.

✔ Anatomie și căi de extensie

Pielea cuprinde epidermul, dermul și hipodermul, cu anexe pilosebacee, ecrine și apocrine. Melanomul pornește din melanocite; carcinomul bazocelular și cel scuamos derivă din compartimentul keratinocitar, iar tumorile anexiale reproduc diferite linii glandulare sau foliculare.

Extensia poate fi:

• radială și verticală în piele;

• de-a lungul nervilor — invazie perineurală;

• în cartilaj, os, mușchi sau alte structuri profunde;

• prin vase limfatice către ganglionii regionali;

• hematogenă către plămân, ficat, os, creier și alte organe.

Sediul determină bazinul limfatic și resectabilitatea. Leziunile trunchiului și capului pot avea drenaj imprevizibil, iar melanomul dintre bazine poate drena spre mai multe stații ganglionare.

✔ Epidemiologie și factori de risc

Expunerea la radiații ultraviolete reprezintă factorul prevenibil major. Arsurile solare intermitente intense sunt importante pentru melanom, iar expunerea cumulativă pentru multe carcinoame keratinocitare. Solariile cresc riscul și nu reprezintă o alternativă sigură la soare.

Alți factori includ:

• fototip deschis, păr blond sau roșcat și efelide;

• număr mare de nevi sau nevi atipici;

• antecedent personal ori familial de melanom;

• vârstă și expunere profesională la soare;

• imunosupresie, în special după transplant;

• radioterapie anterioară, cicatrici cronice și ulcere;

• arsenic și unele expuneri ocupaționale;

• sindroame genetice rare.

Imunosupresia crește în special incidența și agresivitatea carcinomului scuamos. Riscul individual este influențat simultan de expunere, fenotip, localizare și imunitate.

✔ Melanomul cutanat

Principalele tipare clinicopatologice sunt melanomul cu extensie superficială, nodular, lentigo maligna melanoma și acral lentiginos. Melanomul desmoplazic are predilecție pentru cap și gât, poate fi amelanotic și prezintă frecvent neurotropism.

Melanomul acral apare pe palme, plante și aparatul unghial și nu trebuie atribuit automat traumatismului. O bandă pigmentară unghială nouă sau în lărgire, pigmentarea repliului periungual și o leziune plantară persistentă necesită evaluare.

✔ Carcinomul bazocelular

Carcinomul bazocelular — BCC — este cea mai frecventă tumoră malignă cutanată. Metastazează excepțional, dar poate produce distrucție locală severă, mai ales în zona centrofacială, periorbitară, auriculară și la leziunile neglijate sau recidivate.

Subtipurile nodular și superficial au de obicei risc mai redus decât formele infiltrativă, morfeiformă, micronodulară sau bazoscuamoasă. Riscul crește prin localizare critică, dimensiune, margini neclare, recidivă, invazie perineurală, imunosupresie și tratament anterior.

✔ Carcinomul scuamos cutanat

Carcinomul scuamos cutanat — cSCC — variază de la boala Bowen in situ la tumori invazive cu metastaze ganglionare. Factorii de risc înalt includ:

• diametru și grosime mari;

• invazie dincolo de grăsimea subcutanată;

• diferențiere slabă;

• invazie perineurală ori limfovasculară;

• localizare pe ureche, buză, tâmplă sau alte sedii de risc;

• recidivă;

• imunosupresie;

• origine într-o cicatrice, arsură sau plagă cronică.

Keratoacantomul poate semăna clinic cu un cSCC bine diferențiat. O creștere rapidă crateriformă nu trebuie lăsată nebiopsiată pe presupunerea că va regresa.

✔ Carcinomul Merkel

Carcinomul Merkel este o tumoră neuroendocrină cutanată rară și agresivă, asociată cu vârsta, UV, imunosupresia și, în multe cazuri, Merkel cell polyomavirus. Se prezintă adesea ca nodul ferm, nedureros, roșiatic-violaceu, cu creștere rapidă.

Dimensiunea aparent mică nu exclude diseminarea ganglionară. Diagnosticul necesită imunohistochimie, iar stadializarea ganglionară este importantă chiar la pacientul clinic N0.

✔ Carcinoame anexiale și sarcoame cutanate

Carcinoamele sebacee, ecrine, apocrine, microchistice anexiale și porocarcinoamele necesită confirmarea originii cutanate și excluderea unei metastaze viscerale. Unele sunt predominant locale; altele prezintă risc ganglionar și hematogen.

Carcinomul sebaceu, mai ales periocular, poate semnala sindromul Muir–Torre/Lynch. Dermatofibrosarcoma protuberans — DFSP — are creștere infiltrativă locală, frecvent cu fuziune COL1A1::PDGFB; transformarea fibrosarcomatoasă crește riscul metastatic. Angiosarcomul scalpului și feței, sarcoamele postiradiere și sarcomul Kaposi au algoritmi proprii.

✔ Leziuni precursoare

Keratoza actinică reprezintă un marker de fotodeteriorare și un precursor posibil al cSCC. Boala Bowen este cSCC in situ. Lentigo maligna este melanom in situ pe piele cronic fotoexpusă. Nevusul nu este o leziune care trebuie excizată automat, dar modificarea clinică ori dermatoscopică necesită evaluare.

Conceptul de „field cancerization” explică apariția mai multor keratoze actinice și carcinoame într-o zonă fotoexpusă. Tratamentul trebuie să abordeze atât leziunea dominantă, cât și câmpul atunci când este indicat.

✔ Stadializarea melanomului

Stadializarea trebuie raportată împreună cu ediția utilizată. Pragurile prezentate aici corespund AJCC ediția a 8-a — AJCC8, care integrează:

• grosimea Breslow;

• ulcerația;

• statusul ganglionului santinelă și al ganglionilor clinici;

• metastazele microsatelite, satelite și în tranzit;

• sediile metastatice și LDH în boala la distanță.

Pragurile T principale sunt ≤1 mm, >1–2 mm, >2–4 mm și >4 mm, subdivizate prin ulcerație. În AJCC8, T1a înseamnă melanom sub 0,8 mm fără ulcerație, iar T1b include melanom de 0,8–1,0 mm cu sau fără ulcerație ori melanom sub 0,8 mm cu ulcerație. Rata mitotică trebuie raportată, deși nu mai definește singură categoria T1. Melanomul in situ este stadiul 0; stadiile I–II sunt clinic ganglionar negative, stadiul III include boala regională, iar stadiul IV boala la distanță.

✔ Stadializarea cSCC și BCC

Stadializarea cSCC trebuie raportată prin sistemul adoptat și completată printr-un model de risc clinicopatologic. Pentru cap și gât, AJCC include dimensiunea, invazia profundă, invazia perineurală și osul. Sistemele alternative, precum Brigham and Women’s Hospital, pot rafina prognosticul în cSCC localizat.

BCC nu necesită stadializare formală complexă în majoritatea cazurilor; este mai utilă clasificarea în risc scăzut versus înalt de recidivă. Tumorile local avansate, ganglionare sau metastatice necesită TNM și imagistică.

✔ Stadializarea carcinomului Merkel

Stadiul depinde de dimensiunea tumorii primare, invazia structurilor profunde, statusul ganglionar clinic sau patologic și metastazele la distanță. Diferența dintre ganglionii negativi numai clinic și cei confirmați negativ patologic este prognostic relevantă.

Ganglionul santinelă trebuie discutat la pacientul clinic N0 înaintea exciziei largi când este fezabil. PET/CT poate descoperi boală ocultă și este util în stadializarea inițială a multor cazuri.

✔ Resectabilitate și evaluare multidisciplinară

Resectabilitatea depinde de posibilitatea obținerii controlului local cu păstrarea funcției și de existența bolii regionale ori sistemice. Tumorile pleoapei, nasului, buzei, urechii, scalpului, mâinii, plantei și unghiei necesită planificare atentă.

Comisia poate include dermatologie, dermato-oncologie, anatomopatologie, chirurgie plastică, chirurgie oncologică, ORL, oftalmologie, oncologie medicală, radioterapie, imagistică, medicină nucleară și genetică. Tumorile rare, recidivate, local avansate sau la pacientul transplantat trebuie discutate înaintea unei intervenții mutilante.

Manifestări clinice și diagnostic

✔ Autoexaminarea și semnele de alarmă

Regula ABCDE pentru o leziune pigmentară urmărește asimetria, marginile, culorile, diametrul și evoluția. „Ugly duckling” descrie leziunea diferită de celelalte ale aceleiași persoane. Niciuna dintre reguli nu exclude melanomul nodular, amelanotic, acral sau subunghial.

Semnele de alarmă pentru carcinom includ ulcer care nu se vindecă, papulă perlată, placă eritematoasă scuamoasă, crustă recurentă, sângerare, durere, creștere rapidă, indurație și deficit neurologic într-un teritoriu nervos.

✔ Examenul dermatologic și dermatoscopia

Examenul complet include scalpul, pavilionul auricular, spațiile interdigitale, palmele, plantele, unghiile și ariile acoperite. Se palpează ganglionii regionali când există o tumoră invazivă cu risc.

Dermatoscopia crește acuratețea diagnosticului, dar nu înlocuiește histologia. Fotografia corporală totală și dermatoscopia digitală secvențială sunt utile la persoane cu mulți nevi sau risc mare. O imagine generată de pacient ori un algoritm AI nu trebuie utilizate singure pentru a exclude cancerul.

✔ Biopsia melanomului suspect

Metoda preferată este biopsia excizională completă, cu margine laterală îngustă de aproximativ 1–3 mm și profunzime până în țesutul subcutanat, orientată astfel încât să nu compromită excizia definitivă sau drenajul limfatic.

Biopsia incizională, punch sau shave profund poate fi justificată pentru leziuni foarte mari ori sedii funcționale dificile, dar trebuie să includă zona cea mai suspectă și să permită măsurarea Breslow. Shave-ul superficial care tranșează baza poate substada tumora și complica decizia privind ganglionul santinelă.

✔ Raportul anatomopatologic al melanomului

Raportul trebuie să includă:

• tipul tumoral și sediul;

• grosimea Breslow în milimetri;

• ulcerația;

• rata mitotică;

• marginile periferică și profundă;

• microsateliții;

• sateliții și metastazele în tranzit, când sunt prezente;

• invazia limfovasculară și neurotropismul;

• regresia și limfocitele tumorale când sunt relevante;

• categoria pT și ediția AJCC utilizată.

Nivelul Clark nu înlocuiește Breslow. În melanomul desmoplazic se precizează componenta pură sau mixtă și neurotropismul. O piesă fragmentată ori baza tranșată trebuie semnalate explicit.

✔ Biopsia carcinomului cutanat

Biopsia punch, shave profund, incizională sau excizională se alege după dimensiune, sediu și suspiciune. Proba trebuie să fie suficient de profundă pentru a evalua invazia dincolo de derm și relația cu nervii ori țesutul subcutanat.

Pentru o tumoră mare sau heterogenă se biopsiază zona cea mai infiltrată, nu doar crusta centrală. Suspiciunea de carcinom sebaceu periocular impune comunicarea cu anatomopatologul și evaluarea extensiei intraepiteliale pagetoide.

✔ Raportarea BCC și cSCC

Pentru BCC se raportează subtipul, profunzimea, marginile și invazia perineurală. Pentru cSCC sunt importante:

• diametrul și grosimea;

• nivelul anatomic al invaziei;

• gradul de diferențiere;

• invazia perineurală și calibrul nervului;

• invazia limfovasculară;

• marginile;

• histologia agresivă;

• categoria pT.

Termenul „complet excizat” nu este suficient fără distanțele relevante și caracteristicile de risc.

✔ Diagnosticul carcinomului Merkel

Imunohistochimia evidențiază tipic keratine cu pattern paranuclear punctiform, inclusiv CK20, și markeri neuroendocrini. TTF-1 ajută la diferențierea de carcinomul pulmonar cu celule mici, dar panelul trebuie interpretat morfologic.

Raportul include dimensiunea, grosimea, invazia limfovasculară, extensia profundă, margini și statusul ganglionar. Determinarea statusului viral și anticorpii oncoproteici pot avea rol prognostic ori de monitorizare în centre specializate, fără a înlocui stadializarea.

✔ Evaluarea ganglionilor

Ganglionii suspecți clinic sau imagistic necesită ecografie cu puncție ori biopsie. În melanom, biopsia ganglionului santinelă este procedură de stadializare, nu tratament garantat curativ.

Conform AJCC8, se recomandă uzual pentru melanom cu Breslow peste 1 mm și se discută pentru tumori T1b — grosime de 0,8–1,0 mm, cu sau fără ulcerație, ori sub 0,8 mm cu ulcerație — mai ales când există rată mitotică mare sau alți factori de risc. Vârsta, comorbiditățile și impactul rezultatului asupra tratamentului trebuie integrate. Pentru melanomul foarte gros, informația prognostică și terapeutică rămâne utilă, dar trebuie raportată la riscul sistemic.

✔ Imagistica în melanom

Imagistica sistemică nu este de rutină pentru melanomul foarte precoce asimptomatic. CT, PET/CT și RMN cerebral se indică după stadiu, simptome și riscul de metastaze.

În boala stadiul III sau IV, imagistica de bază este necesară înaintea tratamentului sistemic. RMN cerebral este mai sensibil pentru metastazele cerebrale. LDH are valoare prognostică în boala metastatică, dar nu este test de screening.

✔ Imagistica în carcinoamele cutanate

BCC cu risc scăzut și cSCC mic nu necesită imagistică. RMN este preferat pentru suspiciunea de invazie perineurală sau extensie profundă; CT apreciază osul, iar ecografia evaluează ganglionii regionali. PET/CT poate fi util în cSCC foarte avansat și carcinom Merkel.

Durerea neuropată, pareza facială, amorțeala sau furnicăturile lângă o tumoră de cap și gât trebuie să ridice suspiciunea extensiei perineurale chiar dacă examenul cutanat pare modest.

✔ Profilarea moleculară a melanomului

În melanomul nerezecabil sau metastatic se testează BRAF V600 înaintea alegerii terapiei. Un test negativ limitat la V600 nu exclude alte alterări relevante; panelul se adaptează originii și opțiunilor disponibile.

În melanomul cutanat pot fi întâlnite BRAF, NRAS, NF1 și alte modificări. Melanomul acral are proporțional mai multe alterări KIT și amplificări, iar melanomul mucosal sau uveal nu trebuie tratat ca echivalent biologic al celui cutanat. O mutație somatică nu confirmă automat o predispoziție germinală.

✔ Testarea genetică germinală

Consilierea genetică se discută la agregare familială de melanom, melanome primare multiple, asociere cu cancer pancreatic, vârstă neobișnuit de mică ori fenotip sindromic. CDKN2A trebuie inclusă când istoricul personal sau familial este sugestiv; după context, panelul poate include CDK4, BAP1, POT1, MITF și alte gene.

O variantă patogenă germinală CDKN2A nu implică numai pielea, ci și risc crescut de cancer pancreatic. Purtătorii trebuie trimiși la consiliere genetică și la un program specializat de supraveghere pancreatică, de regulă prin RMN/MRCP și/sau ecoendoscopie, nu prin investigații nestructurate. Momentul începerii și alternarea metodelor se stabilesc conform ghidului, vârstei și istoricului familial. Rudele la risc trebuie informate despre testarea în cascadă, supravegherea dermatologică, fotoprotecție și screeningul pancreatic atunci când varianta familială este confirmată.

Carcinomul sebaceu poate indica sindrom Lynch/Muir–Torre și necesită evaluarea proteinelor MMR sau testare moleculară după context. Multiple BCC la vârstă tânără pot sugera sindrom Gorlin/PTCH1. Rezultatul tumoral este un test de screening pentru predispoziție, nu dovadă germinală.

✔ Diagnostic diferențial

Melanomul se diferențiază de nevi, keratoză seboreică, dermatofibrom, hematom subunghial și leziuni vasculare. BCC și cSCC pot semăna cu eczemă, psoriazis, verucă, keratoză actinică sau infecție.

Carcinomul Merkel se diferențiază de limfom, metastază, melanom amelanotic și alte tumori neuroendocrine. Carcinoamele anexiale necesită excluderea metastazelor mamare, digestive, renale, salivare ori din alte organe.

Tratament și prevenție

✔ Principii terapeutice

Tratamentul se adaptează histotipului, stadiului, riscului de recidivă, sediului, funcției, imunosupresiei și preferințelor pacientului. Obținerea marginilor negative este importantă, dar nu justifică automat mutilarea când chirurgia micrografică, reconstrucția, radioterapia sau terapia sistemică pot oferi un plan mai bun.

Planificarea trebuie să anticipeze biopsia ganglionului santinelă, reconstrucția și necesitatea țesutului pentru teste moleculare. Tumorile rare și local avansate se tratează în echipe multidisciplinare.

✔ Excizia melanomului primar

După confirmare, se realizează excizie largă până la fascia profundă, fără excizia de rutină a fasciei. Marginea clinică depinde de Breslow:

• melanom in situ — de regulă 0,5–1 cm, cu adaptare pentru lentigo maligna;

• Breslow de cel mult 1 mm — 1 cm;

• Breslow peste 1 până la 2 mm — 1–2 cm;

• Breslow peste 2 mm — 2 cm.

Margini mai mari nu au demonstrat un beneficiu care să justifice morbiditatea. La față, acral sau subunghial, planul se individualizează pentru control histologic și conservarea funcției.

✔ Ganglionul santinelă și chirurgia ganglionară în melanom

Ganglionul santinelă pozitiv definește boală stadiul III și poate schimba supravegherea și indicația adjuvantă. Limfadenectomia completă imediată nu mai este obligatorie pentru orice micrometastază santinelă; supravegherea ecografică a bazinului este o alternativă standard la pacienți selectați.

Boala ganglionară clinică rezecabilă necesită control regional și tratament sistemic integrat. Terapia neoadjuvantă imunologică a devenit o opțiune importantă în melanomul macroscopic stadiul III rezecabil în contexte și regimuri validate.

✔ Tratamentul adjuvant al melanomului

După rezecția completă a melanomului cu risc înalt, opțiunile includ inhibitori PD-1 și, pentru tumori cu mutație BRAF V600 eligibilă, combinație BRAF–MEK. Indicația depinde de stadiu, riscul absolut, comorbidități, toxicități și acces.

În stadiul IIB–IIC, imunoterapia adjuvantă poate reduce riscul de recidivă, dar beneficiul trebuie comparat cu toxicități imune potențial permanente. Radioterapia adjuvantă are rol selectiv, de exemplu în anumite melanoame desmoplazice neurotrope sau regiuni cu risc local mare.

✔ Melanomul nerezecabil sau metastatic

Imunoterapia reprezintă baza tratamentului pentru majoritatea pacienților și poate utiliza blocada PD-1 singură sau combinații imunologice, alese după ritmul bolii, metastazele cerebrale, comorbidități și toxicitate.

Pentru melanomul BRAF V600-mutant, terapia BRAF–MEK produce răspunsuri rapide și este esențială când controlul urgent este necesar; secvența față de imunoterapie se individualizează. Opțiunile ulterioare pot include limfocite infiltrative tumorale, terapii țintite, tratamente locale și studii clinice.

Pentru leziuni cutanate, subcutanate, nodale ori metastaze în tranzit accesibile injectării trebuie discutate explicit terapiile intralezionale. Talimogene laherparepvec — T-VEC este reperul oncolitic intralezional consacrat pentru tratamentul local al leziunilor melanomatoase nerezecabile cutanate, subcutanate sau nodale recurente după chirurgie. Este utilizat mai ales când boala injectabilă este predominant locoregională și încărcătura viscerală este absentă sau limitată.

T-VEC nu înlocuiește chirurgia, imunoterapia sistemică sau terapia țintită când acestea sunt indicate și nu trebuie prezentat în 2026 drept singura terapie oncolitică posibilă în sens absolut, deoarece domeniul evoluează. Alegerea depinde de distribuția bolii, viteza progresiei, simptome, tratamentele anterioare și accesul la terapii sau studii clinice.

✔ Metastazele cerebrale de melanom

Pacientul necesită evaluare prin RMN cerebral și echipă neuro-oncologică. Pentru metastaze asimptomatice selectate, imunoterapia combinată poate obține răspuns intracranian; necesarul de corticosteroid și simptomele reduc probabilitatea răspunsului și modifică strategia.

Radiochirurgia stereotactică, neurochirurgia și tratamentul sistemic se coordonează. Radioterapia cerebrală totală nu este automată. Hemoragia, criza epileptică, hipertensiunea intracraniană și deficitul neurologic sunt urgențe.

✔ Tratamentul BCC cu risc scăzut

Excizia standard este tratamentul principal. Chiuretajul cu electrodesicare, crioterapia, tratamentele topice sau terapia fotodinamică pot fi utilizate pentru leziuni superficiale atent selectate, în sedii cu risc redus și după confirmarea diagnosticului.

Imiquimodul ori 5-fluorouracilul topic nu sunt substitut pentru excizia unui BCC infiltrativ, morfeiform, recidivat sau situat într-o zonă critică. Rata de control, cicatricea, aderența și absența piesei complete trebuie explicate.

✔ BCC cu risc înalt și chirurgia Mohs

Chirurgia micrografică Mohs oferă control complet al marginilor cu prezervarea țesutului și este indicată în numeroase BCC cu risc înalt, recidivate, cu margini neclare, histologie agresivă sau sediu facial critic.

Radioterapia poate trata tumori la pacienți neoperabili ori când chirurgia ar produce morbiditate mare. BCC local avansat sau metastatic poate beneficia de inhibitori ai căii Hedgehog; după eșec, intoleranță sau ineligibilitate, imunoterapia anti-PD-1 poate fi o opțiune conform indicației.

✔ Tratamentul cSCC localizat

Excizia cu margini adecvate riscului este standard. Mohs ori controlul complet circumferențial și profund al marginilor sunt preferate pentru multe tumori cu risc înalt, mai ales pe cap și gât, recidivate sau cu invazie perineurală.

Radioterapia definitivă este o alternativă pentru pacienți neoperabili și anumite sedii. Radioterapia adjuvantă se discută la margini imposibil de reexcizat, invazie perineurală semnificativă, boală ganglionară și alți factori majori. O margine pozitivă trebuie reexcizată când este fezabil.

✔ cSCC ganglionar, local avansat sau metastatic

Metastaza ganglionară necesită disecție regională și radioterapie adaptată extensiei în multe cazuri. Invazia extracapsulară, numărul și dimensiunea ganglionilor cresc riscul.

În boala nerezecabilă sau metastatică, inhibitorii PD-1 reprezintă tratamentul sistemic principal. Chimioterapia și inhibitorii EGFR pot fi utilizați în situații selectate, dar răspunsurile sunt de regulă mai puțin durabile. La pacientul transplantat, imunoterapia poate produce rejet de grefă și necesită decizie comună cu echipa de transplant.

✔ Tratamentul carcinomului Merkel

Boala localizată necesită excizie cu margini negative, biopsie de ganglion santinelă la pacientul clinic N0 și radioterapie adaptată tumorii și bazinului ganglionar. Radioterapia are radiosensibilitate importantă și poate fi definitivă dacă chirurgia nu este potrivită.

În boala avansată, inhibitorii punctelor de control imun sunt preferați față de chimioterapie pentru răspunsuri mai durabile. Chimioterapia poate reduce rapid tumora, dar recidiva este frecventă. Tratamentul neoadjuvant sau adjuvant sistemic trebuie utilizat conform dovezilor și protocoalelor actuale, nu presupus standard universal.

✔ Tumorile anexiale și DFSP

Carcinoamele anexiale se tratează prin excizie cu control riguros al marginilor; Mohs este util pentru unele forme infiltrative. Evaluarea ganglionară și radioterapia se adaptează histotipului, invaziei și recidivei.

DFSP necesită excizie largă sau chirurgie Mohs. Fuziunea COL1A1::PDGFB confirmă mecanismul în multe cazuri și prezice sensibilitatea la imatinib în boala nerezecabilă, recurentă ori metastatică. Transformarea fibrosarcomatoasă impune evaluare oncologică mai agresivă.

✔ Tratamentul leziunilor precursoare și al câmpului

Keratozele actinice pot fi tratate prin crioterapie, chiuretaj sau terapii de câmp precum 5-fluorouracil, imiquimod, diclofenac ori terapie fotodinamică, după sediu și disponibilitate. O leziune indurată, dureroasă, ulcerată sau cu creștere rapidă necesită biopsie pentru excluderea cSCC.

Boala Bowen se tratează prin excizie, chiuretaj, crioterapie, terapii topice sau fotodinamică în cazuri selectate. Lentigo maligna necesită control histologic al marginilor; tratamentul nechirurgical este rezervat situațiilor în care chirurgia nu este fezabilă și implică urmărire strictă.

✔ Prevenția primară

Prevenția urmărește reducerea UV fără evitarea nerezonabilă a vieții în aer liber:

• umbră și evitarea orelor cu UV intens;

• îmbrăcăminte, pălărie și ochelari;

• fotoprotector cu spectru larg, aplicat suficient și reaplicat;

• evitarea solarului;

• protecție specială pentru copii și lucrători în aer liber.

Fotoprotectorul nu prelungește în siguranță expunerea intenționată. Bronzul nu protejează adecvat. Suplimentele nu înlocuiesc fotoprotecția.

✔ Prevenția secundară

Persoanele cu cancer cutanat anterior, mulți nevi, imunosupresie sau sindrom genetic necesită supraveghere individualizată. Pentru prevenția cSCC se integrează numărul tumorilor anterioare, încărcătura de keratoze actinice, câmpul de cancerizare, transplantul, expunerea UV și toleranța tratamentelor dermatologice. Educația pentru autoexaminare și fotografiile de referință pot reduce întârzierea.

Nicotinamida — vitamina B3 poate fi discutată ca chemoprevenție la pacienți imunocompetenți cu risc înalt și cancere keratinocitare multiple; datele clinice susțin reducerea temporară a noilor cancere cutanate non-melanom și a keratozelor actinice în timpul administrării. Beneficiul, doza, contraindicațiile și faptul că efectul nu înlocuiește fotoprotecția ori supravegherea trebuie explicate.

La receptorii de transplant de organ solid, nicotinamida nu trebuie prezentată drept standard dovedit: studiul randomizat dedicat nu a demonstrat reducerea cancerelor keratinocitare. Pentru transplantații cu cSCC multiple, strategia se stabilește împreună cu dermatologia și echipa de transplant și poate include fotoprotecție strictă, tratamentul câmpului, controale frecvente, ajustarea prudentă a imunosupresiei când este posibilă și retinoizi sistemici la pacienți atent selectați. Orice reducere a imunosupresiei trebuie decisă medical; oprirea autonomă poate produce rejet.

✔ Toxicitățile tratamentului sistemic

Imunoterapia poate provoca dermatită, colită, hepatită, pneumonită, nefrită, miocardită și endocrinopatii. Toxicitatea poate apărea în timpul tratamentului sau tardiv și uneori este permanentă.

Inhibitorii BRAF–MEK pot produce febră, erupții, disfuncție cardiacă, toxicitate oculară și hepatică. Inhibitorii Hedgehog produc frecvent crampe musculare, disgeuzie, alopecie și scădere ponderală și sunt teratogeni. Educația pacientului și traseul rapid de contact sunt obligatorii.

✔ Reconstrucție și recuperare

Reconstrucția se planifică împreună cu excizia, fără a ascunde margini incerte. Grefele, lambourile și vindecarea dirijată se aleg după defect, vascularizație, radioterapie și funcție.

Tumorile feței, pleoapei, buzei, urechii, mâinii și piciorului pot afecta vederea, vorbirea, masticația, auzul și mersul. Recuperarea, protezele și suportul psihologic fac parte din tratament.

Monitorizare, situații speciale și prognostic

✔ Supravegherea după melanom

Frecvența consultațiilor și imagisticii depinde de stadiu și risc. Examenul include cicatricea, pielea completă și ganglionii. Pacientul trebuie instruit să observe o nouă leziune și noduli cutanați ori ganglionari.

Imagistica periodică este justificată în stadii cu risc înalt pentru o perioadă definită, dar nu este necesară nelimitat la melanomul foarte precoce. LDH sau alte analize nu înlocuiesc examenul și imagistica indicată.

✔ Supravegherea după BCC și cSCC

După BCC sau cSCC crește riscul unei noi tumori cutanate. Monitorizarea se adaptează numărului de leziuni, riscului histologic, imunosupresiei și localizării.

cSCC cu risc înalt necesită palpare ganglionară și uneori ecografie periodică. Durerea nouă, parestezia sau deficitul motor pot semnala recidivă perineurală și impun imagistică.

✔ Supravegherea carcinomului Merkel

Riscul de recidivă este maxim în primii ani. Examenul pielii și ganglionilor se asociază imagisticii după stadiu. La tumorile virus-pozitive cu anticorpi detectabili, dinamica titrului poate ajuta urmărirea în centre specializate.

Un test negativ nu exclude recidiva, iar pacienții seronegativi de la diagnostic nu pot fi monitorizați prin această metodă.

✔ Recidiva locoregională

Orice suspiciune necesită biopsie și restadializare. Melanomul cu sateliți sau metastaze în tranzit poate fi tratat prin chirurgie, perfuzie/infuzie izolată de membru, tratamente intralezionale, radioterapie și terapie sistemică.

Recidiva BCC ori cSCC trebuie reevaluată pentru invazie profundă și perineurală. Planul depinde de tratamentul anterior, posibilitatea controlului marginilor și boala regională.

✔ Pacientul imunodeprimat sau transplantat

Tumorile sunt mai numeroase, recidivează mai frecvent și pot progresa rapid. Supravegherea dermatologică începe precoce și devine mai frecventă după primul cancer.

Modificarea imunosupresiei, inclusiv conversia regimului, se discută cu echipa de transplant. Imunoterapia poate salva viața în boala avansată, dar riscul de rejet și pierdere a grefei trebuie explicat explicit.

✔ Copilul, adolescentul și adultul tânăr

Melanomul pediatric este rar și poate avea aspect diferit. Leziunile spitzoide necesită expertiză morfologică și moleculară; „atipic” nu este echivalent automat cu malign.

Predispoziția genetică, expunerea UV și impactul tratamentului asupra dezvoltării trebuie evaluate. Evitarea biopsiei unei leziuni în evoluție numai din cauza vârstei este o eroare.

✔ Sarcina

Biopsia unei leziuni suspecte nu trebuie amânată din cauza sarcinii. Breslow și stadiul ghidează tratamentul ca în afara sarcinii, cu adaptarea imagisticii și medicamentelor.

Ganglionul santinelă și momentul intervenției se individualizează. Imunoterapia și terapiile țintite pot afecta sarcina și necesită echipă oncologică–obstetricală; alăptarea și contracepția se discută pentru fiecare medicament.

✔ Melanomul acral și subunghial

Aceste forme sunt diagnosticate adesea tardiv și au biologie moleculară diferită. Regula ABCDE este mai puțin sensibilă; se urmăresc evoluția, pigmentarea neregulată, distrucția unghiei, sângerarea și semnul Hutchinson.

Un hematom ar trebui să migreze distal odată cu creșterea unghiei. Absența migrării, lărgirea benzii sau pigmentarea periunguală impun dermatoscopie și biopsie planificată a matricei ori patului unghial.

✔ Îngrijire suportivă și paliativă

Îngrijirea suportivă include controlul durerii, pruritului, plăgilor, limfedemului, fatigabilității și toxicităților imune. Metastazele osoase, cerebrale și cutanate simptomatice pot necesita radioterapie sau proceduri locale.

Îngrijirea paliativă precoce se asociază tratamentului activ în boala avansată și susține pacientul și familia în deciziile privind beneficiul, toxicitatea și obiectivele.

✔ Erori frecvente de evitat

• Considerarea oricărei leziuni pigmentare drept melanom sau a oricărui melanom drept pigmentat.

• Ignorarea palmelor, plantelor, scalpului și unghiilor la examen.

• Urmărirea fotografică a unei leziuni evident suspecte în locul biopsiei.

• Shave superficial care tranșează baza melanomului.

• Excizia largă înaintea confirmării și planificării ganglionului santinelă.

• Omiterea Breslow, ulcerației, mitozelor și marginilor din raport.

• Raportarea stadiului melanomului fără precizarea ediției AJCC utilizate.

• Utilizarea nivelului Clark în locul grosimii Breslow.

• Solicitarea imagisticii sistemice de rutină pentru orice melanom in situ sau foarte precoce.

• Omiterea discuției ganglionului santinelă la melanomul eligibil.

• Limfadenectomia completă automată pentru orice ganglion santinelă pozitiv.

• Inițierea terapiei țintite fără confirmarea BRAF V600.

• Omiterea T-VEC din discuție la pacientul cu boală melanomatoasă injectabilă predominant locoregională.

• Folosirea T-VEC în locul tratamentului sistemic necesar pentru boală viscerală semnificativă.

• Tratarea melanomului acral, mucosal și uveal ca entități molecular identice.

• Considerarea BCC drept întotdeauna inofensiv.

• Utilizarea tratamentului topic pentru un BCC infiltrativ ori cu risc înalt.

• Tratarea unui cSCC cu risc înalt ca pe o leziune superficială.

• Omiterea invaziei perineurale la durere, parestezie sau deficit nervos.

• Considerarea keratoacantomului drept sigur benign fără histologie.

• Omiterea stadializării ganglionare în carcinomul Merkel clinic N0.

• Folosirea chimioterapiei ca opțiune preferată durabilă în carcinomul Merkel avansat când imunoterapia este posibilă.

• Confundarea unui carcinom anexial cu metastaza unui adenocarcinom visceral.

• Omiterea sindromului Muir–Torre la carcinomul sebaceu sugestiv.

• Oprirea autonomă a imunosupresiei după transplant.

• Prezentarea nicotinamidei drept chemoprevenție dovedită la receptorii de transplant.

• Omiterea consilierii și supravegherii pancreatice specializate la purtătorul unei variante patogene CDKN2A.

• Interpretarea unei mutații tumorale drept variantă germinală confirmată.

• Neglijarea toxicităților imune tardive.

• Recomandarea solarului pentru vitamina D sau „bronz protector”.

• Excluderea îngrijirii paliative deoarece pacientul primește tratament activ.

✔ Când este necesară prezentarea imediată la urgență

Pacientul trebuie evaluat imediat dacă apar:

• deficit neurologic brusc, criză epileptică, cefalee severă sau alterarea conștienței;

• dispnee, durere toracică sau hemoptizie;

• hemoragie importantă dintr-o tumoră;

• febră persistentă ori alterare severă sub tratament sistemic;

• diaree severă, dispnee, icter, durere toracică sau confuzie sub imunoterapie;

• febră înaltă cu hipotensiune sub inhibitori BRAF–MEK;

• durere oculară sau scădere bruscă a vederii;

• durere rapid progresivă, eritem și secreție dintr-o plagă operatorie;

• edem important și dureros al unui membru.

✔ Prognostic

În melanom, prognosticul depinde de Breslow, ulcerație, ganglioni, metastaze în tranzit, sediile metastatice, LDH, răspuns și posibilitatea tratamentului sistemic. Melanomul precoce este frecvent vindecabil; boala avansată poate obține răspunsuri durabile, dar nu la toți pacienții.

BCC are mortalitate foarte redusă, însă morbiditatea locală poate fi majoră. În cSCC, invazia profundă sau perineurală, diferențierea slabă, imunosupresia și ganglionii agravează prognosticul. Carcinomul Merkel are risc precoce de recidivă regională și sistemică.

Prognosticul tumorilor anexiale și sarcoamelor depinde de entitate, margini, transformare, ganglioni și metastaze. Statisticile populaționale nu prezic automat evoluția individuală.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

• O leziune care se modifică, sângerează, ulcerează sau nu se vindecă trebuie examinată.

• Melanomul poate fi nepigmentat și poate apărea pe talpă, palmă, scalp sau sub unghie.

• Dermatoscopia ajută, dar diagnosticul de cancer necesită biopsie și anatomopatologie.

• Grosimea Breslow și ulcerația influențează stadiul și tratamentul melanomului.

• Unele leziuni melanomatoase recurente accesibile injectării pot beneficia de tratament intralezional, dar acesta nu înlocuiește automat terapia sistemică.

• Carcinomul bazocelular metastazează rar, dar poate distruge țesuturi dacă este neglijat.

• Carcinomul scuamos și carcinomul Merkel pot ajunge la ganglioni și organe.

• Fotoprotecția și evitarea solarului reduc riscul, dar nu elimină necesitatea examinării.

• După un cancer cutanat există risc crescut pentru o nouă tumoră și este necesară supravegherea.

• O predispoziție CDKN2A poate impune atât supraveghere dermatologică, cât și evaluarea specializată a riscului pancreatic pentru pacient și familie.

• Simptomele neurologice acute, lipsa de aer și toxicitățile severe sub tratament sunt urgențe.

➡️ Programează un consult la NeuroHope pentru evaluarea multidisciplinară a unei leziuni cutanate suspecte, a unui melanom sau carcinom cutanat și pentru stabilirea biopsiei, stadializării și tratamentului. Mergi imediat la cel mai apropiat serviciu de urgență dacă apar deficit neurologic, criză epileptică, dispnee, hemoragie importantă, febră cu alterare generală ori simptome severe digestive, respiratorii, cardiace sau neurologice în timpul imunoterapiei.