Tumori primare SNC

Tumorile primare ale sistemului nervos central — SNC — sunt neoplasme dezvoltate din celulele și structurile encefalului, măduvei spinării, meningelor, nervilor cranieni sau altor componente ale nevraxului. Ele formează un grup heterogen, de la tumori circumscrise cu evoluție lentă până la neoplasme infiltrative cu progresie rapidă.

În neuro-oncologie, severitatea nu este determinată numai de agresivitatea biologică. Localizarea, edemul, hipertensiunea intracraniană, obstrucția circulației lichidului cefalorahidian și afectarea rețelelor funcționale pot domina tabloul clinic. Diagnosticul modern integrează histologia, profilul molecular, gradul CNS WHO, neuroimagistica și starea neurologică, iar tratamentul urmărește simultan controlul tumoral și conservarea funcției.

Considerații generale

✔ Definiție și delimitare clinică

Tumorile primare SNC includ:

• glioamele difuze ale adultului;

• glioamele pediatrice difuze și circumscrise;

• tumorile ependimare;

• tumorile neuronale și glioneuronale;

• tumorile plexului coroid;

• tumorile embrionare, inclusiv meduloblastomul;

• meningioamele;

• tumorile nervilor cranieni și paraspinali;

• tumorile regiunii pineale;

• tumorile germinale intracraniene;

• limfoamele primare SNC;

• tumorile melanocitare și mezenchimale;

• tumorile primare ale măduvei spinării;

• alte entități rare definite histologic și molecular.

Tumorile hipofizare cu manifestări endocrine sunt dezvoltate prioritar în cadrul neoplasmelor endocrine. Metastazele cerebrale, spinale sau leptomeningeale provenite dintr-un cancer extracranian nu sunt tumori primare SNC și necesită o abordare distinctă.

O tumoră cu grad redus poate produce dizabilitate severă dacă afectează trunchiul cerebral, măduva spinării, cortexul motor, ariile limbajului, căile vizuale sau structurile care controlează circulația lichidului cefalorahidian. Gradul tumoral, rezecabilitatea și impactul funcțional sunt dimensiuni diferite și trebuie evaluate separat.

✔ Clasificare și codificare

Tumori primare SNC → [2A00–2A0Z]

Codul ICD-11 indică sediul sau categoria bolii, dar nu înlocuiește diagnosticul neuropatologic integrat. Clasificarea modernă a tumorilor SNC corelează:

• morfologia;

• imunohistochimia;

• modificările moleculare definitorii;

• gradul CNS WHO;

• localizarea;

• vârsta pacientului;

• datele clinice și imagistice.

Tumorile trebuie diferențiate după compartimentul anatomic, caracterul infiltrativ sau circumscris, linia de diferențiere, profilul molecular, grad, posibilitatea rezecției și predispoziția pentru diseminare prin lichidul cefalorahidian.

Pentru majoritatea tumorilor primare SNC nu se utilizează o stadializare TNM convențională. Extensia se descrie anatomic și imagistic, iar semnificația prognostică este integrată cu entitatea histomoleculară, gradul, statusul funcțional și volumul rezidual.

✔ Biologie și extensie tumorală

Glioamele difuze infiltrează microscopic țesutul cerebral dincolo de limitele vizibile la RMN. Absența unui reziduu imagistic nu garantează eliminarea tuturor celulelor tumorale.

Tumorile circumscrise pot avea limite mai clare și pot fi controlate prin rezecție completă în cazuri selectate. Localizarea profundă sau relația cu structurile funcționale poate împiedica însă îndepărtarea completă, chiar când tumora este bine delimitată.

Extensia poate include:

• infiltrarea cortexului și a substanței albe;

• afectarea tracturilor funcționale;

• extensia ependimară sau intraventriculară;

• diseminarea leptomeningeală;

• diseminarea craniospinală prin LCR;

• invazia meningelui, osului sau sinusurilor venoase;

• afectarea nervilor cranieni;

• infiltrarea măduvei spinării și a rădăcinilor.

Caracterul multifocal sau multicentric, extensia bilaterală, afectarea trunchiului cerebral și diseminarea leptomeningeală pot limita tratamentul local și modifica prognosticul.

✔ Epidemiologie

Tumorile primare SNC sunt mai rare decât multe neoplasme extracraniene, dar au un impact disproporționat prin mortalitate, dizabilitate neurologică, afectarea cognitivă și pierderea autonomiei.

Distribuția entităților diferă în funcție de vârstă. La adult sunt importante glioamele difuze, meningioamele, schwannoamele și limfomul primar SNC. La copil sunt mai frecvente alte tipuri de glioame, tumorile embrionare, ependimoamele și tumorile regiunii posterioare sau mediane.

Tumorile SNC ale copilului nu sunt variante miniaturale ale tumorilor adultului. Biologia moleculară, localizarea, sensibilitatea la tratament și toxicitățile tardive justifică evaluarea în centre de neuro-oncologie pediatrică.

✔ Factori de risc și predispoziție

Pentru majoritatea tumorilor primare SNC nu poate fi identificată o cauză individuală.

Situațiile asociate unui risc crescut includ:

• expunerea anterioară la radiații ionizante terapeutice;

• imunodepresia, relevantă în special pentru limfomul primar SNC;

• infecția HIV;

• transplantul și tratamentele imunosupresoare;

• sindroamele ereditare de predispoziție tumorală.

Evaluarea oncogenetică trebuie luată în considerare la pacientul cu vârstă neobișnuit de mică, tumori multiple, leziuni bilaterale sau multifocale sugestive, histologie caracteristică, neoplasme primare multiple ori agregare familială relevantă.

Sindroamele asociate pot include:

• neurofibromatoza tip 1;

• neurofibromatoza tip 2 asociată NF2 și schwannomatozele;

• scleroza tuberoasă;

• sindromul von Hippel–Lindau;

• sindromul Li-Fraumeni asociat TP53;

• sindromul Lynch;

• deficitul constituțional de reparare a nepotrivirilor ADN;

• sindroamele ereditare asociate unor meduloblastoame;

• alte predispoziții dependente de entitatea tumorală.

Testarea moleculară tumorală nu este echivalentă cu testarea germinală. O alterare identificată în tumoră poate ridica suspiciunea unei predispoziții ereditare, dar confirmarea necesită consiliere genetică și testare germinală adecvată.

✔ Spectru clinic

Tumorile primare SNC pot fi:

• descoperite incidental;

• manifestate prin crize epileptice;

• diagnosticate după apariția unui deficit focal;

• prezentate prin tulburări cognitive sau comportamentale;

• simptomatice prin hipertensiune intracraniană;

• complicate cu hidrocefalie, hemoragie sau angajare cerebrală;

• manifestate printr-un sindrom medular;

• diseminate prin LCR la diagnostic;

• recidivate local sau la distanță în interiorul nevraxului.

Aspectul imagistic nu stabilește singur entitatea. Captarea contrastului, necroza, difuzia, perfuzia și localizarea orientează diagnosticul, dar confirmarea necesită integrarea neuropatologică și moleculară, cu excepția situațiilor atent definite în care biopsia nu este indicată sau nu poate fi efectuată în siguranță.

✔ Puncte esențiale

• O masă cerebrală nu reprezintă automat o tumoră primară SNC.

• Localizarea poate fi la fel de importantă clinic precum gradul tumoral.

• Urgența neurologică trebuie tratată înaintea finalizării clasificării oncologice.

• Diagnosticul modern este histomolecular integrat.

• Rezecția urmărește controlul tumoral cu conservarea funcției.

• RMN-ul postterapeutic poate fi influențat de pseudoprogresie, pseudorăspuns și radionecroză.

• Deficitele neurologice, cogniția, epilepsia și autonomia trebuie monitorizate împreună cu tumora.

Manifestări clinice, diagnostic și stadializare

✔ Debut și manifestări clinice

Prezentarea depinde de localizare, dimensiune, ritmul de creștere, edem, hemoragie, caracterul infiltrativ și obstrucția circulației LCR.

Manifestările pot include:

• cefalee nouă sau progresivă;

• greață și vărsături;

• crize epileptice;

• deficit motor sau senzitiv;

• tulburări de limbaj;

• tulburări vizuale sau diplopie;

• afectarea nervilor cranieni;

• tulburări de echilibru și coordonare;

• modificări cognitive;

• tulburări de memorie;

• apatie, dezinhibiție sau alte modificări comportamentale;

• somnolență;

• scăderea performanței școlare sau profesionale;

• tulburări endocrine ori hipotalamice;

• durere spinală sau radiculară;

• pareză progresivă;

• tulburări de mers;

• disfuncție vezicală, intestinală sau sexuală.

Cefaleea izolată are frecvent cauze non-oncologice. Suspiciunea unei leziuni intracraniene crește când este progresivă, diferită de tiparul anterior sau asociată cu vărsături, crize, deficit focal, edem papilar, tulburări cognitive ori alterarea conștienței.

O primă criză epileptică la adult impune evaluare neurologică și neuroimagistică, chiar dacă recuperarea este completă.

✔ Manifestări dependente de localizare

Tumorile frontale pot produce modificări de personalitate, apatie, dezinhibiție, tulburări de inițiere, deficit motor, afectarea limbajului și, în stadii avansate, incontinență.

Tumorile temporale pot produce crize focale, tulburări de memorie, afazie, fenomene olfactive, auditive sau afective paroxistice și tulburări de câmp vizual.

Tumorile parietale pot determina deficit senzitiv, neglijență spațială, apraxie, tulburări de calcul sau scris și afectarea orientării.

Tumorile occipitale se pot manifesta prin defecte de câmp vizual sau fenomene vizuale.

Tumorile cerebeloase pot provoca ataxie, dismetrie, vertij, nistagmus, vărsături și hidrocefalie obstructivă.

Tumorile de trunchi cerebral pot determina diplopie, disfagie, disartrie, afectarea nervilor cranieni, deficit motor sau senzitiv, tulburări respiratorii și alterarea conștienței.

Tumorile intraventriculare sau din apropierea căilor LCR pot produce hidrocefalie, uneori cu deteriorare neurologică rapidă.

Tumorile medulare pot provoca durere spinală sau radiculară, parestezii, deficit motor progresiv, spasticitate, nivel senzitiv, tulburări de mers și disfuncție sfincteriană.

✔ Semne de severitate

Necesită evaluare imediată:

• deteriorarea progresivă a stării de conștiență;

• hipertensiunea intracraniană decompensată;

• suspiciunea de angajare cerebrală;

• hidrocefalia acută;

• statusul epileptic convulsiv sau non-convulsiv;

• crizele repetate fără revenire completă;

• deficitul neurologic rapid progresiv;

• hemoragia intratumorală;

• compresia acută a trunchiului cerebral;

• tulburările respiratorii sau de deglutiție;

• compresia medulară;

• pierderea rapidă a mersului;

• retenția urinară sau incontinența asociată unui sindrom medular;

• tulburările hidroelectrolitice ori endocrine severe produse de o leziune hipotalamo-hipofizară.

Stabilizarea neurologică, tratamentul statusului epileptic, controlul presiunii intracraniene și drenajul hidrocefaliei nu trebuie amânate pentru finalizarea diagnosticului oncologic.

✔ Evaluare clinică inițială

Anamneza trebuie să urmărească:

• debutul și dinamica simptomelor;

• caracteristicile cefaleei;

• crizele epileptice;

• deficitele tranzitorii sau persistente;

• modificările cognitive și comportamentale;

• antecedentele oncologice;

• imunodepresia și infecția HIV;

• radioterapia craniană anterioară;

• tratamentul anticoagulant;

• corticosteroizii și antiepilepticele administrate;

• istoricul personal și familial de tumori;

• dominanța manuală;

• profesia și funcțiile neurologice esențiale pentru activitatea pacientului;

• autonomia anterioară bolii.

Examenul trebuie să includă:

• nivelul conștienței;

• orientarea și atenția;

• limbajul;

• memoria și comportamentul;

• nervii cranieni;

• câmpurile vizuale;

• motricitatea și sensibilitatea;

• reflexele;

• coordonarea;

• mersul;

• funcția sfincteriană, când este relevantă;

• semnele de hipertensiune intracraniană;

• statusul de performanță și fragilitatea.

Deficitele neurologice și cognitive preoperatorii trebuie documentate riguros pentru evaluarea efectului intervenției, recuperării și evoluției bolii.

✔ Karnofsky Performance Status

Statusul funcțional trebuie raportat explicit, preferabil prin Karnofsky Performance Status — KPS, nu numai prin formulări generale precum „status bun” sau „status alterat”.

KPS cuantifică autonomia și capacitatea pacientului de a desfășura activități cotidiene și influențează:

• eligibilitatea pentru chirurgie;

• alegerea radiochimioterapiei;

• includerea în studii clinice;

• posibilitatea unui tratament de salvare;

• intensitatea monitorizării;

• necesarul de recuperare;

• integrarea îngrijirilor paliative.

O scădere rapidă a KPS nu trebuie atribuită automat progresiei. Cauzele pot include edem, crize epileptice sau status non-convulsiv, hidrocefalie, hemoragie, infecție, tromboembolism, tulburări metabolice, toxicitatea tratamentului, miopatia indusă de corticosteroizi, depresia sau delirul.

Cauza deteriorării trebuie investigată înaintea abandonării unei linii terapeutice potențial utile.

✔ Neuroimagistică

RMN-ul cerebral cu și fără substanță de contrast este investigația centrală. Protocolul trebuie să evalueze:

• localizarea și dimensiunile;

• caracterul infiltrativ sau circumscris;

• componentele solide, chistice, necrotice și hemoragice;

• difuzia;

• captarea contrastului;

• edemul și efectul de masă;

• deplasarea liniei mediane;

• hidrocefalia;

• raporturile cu cortexul elocvent și tracturile de substanță albă;

• relația cu ventriculii, vasele și nervii cranieni;

• extensia ependimară sau leptomeningeală.

Lipsa captării contrastului nu dovedește caracterul benign sau gradul redus. Unele tumori infiltrative agresive pot avea captare minimă, iar unele tumori cu grad inferior pot capta contrast.

Tehnicile avansate pot include:

• perfuzie RM;

• spectroscopie;

• tractografie;

• RMN funcțional;

• secvențe de susceptibilitate;

• angiografie RM;

• tehnici metabolice.

Acestea pot orienta diagnosticul, alegerea țintei de biopsie și planificarea operatorie, dar nu înlocuiesc diagnosticul integrat.

CT-ul cerebral este important în urgență pentru identificarea hemoragiei, hidrocefaliei, efectului de masă, calcificărilor, afectării osoase și complicațiilor postoperatorii.

RMN-ul spinal este indicat pentru tumorile medulare și când există simptome spinale sau risc de diseminare prin LCR. În tumorile cu predispoziție pentru diseminare leptomeningeală poate fi necesară evaluarea întregului nevrax.

PET-ul cerebral, inclusiv cu trasori aminoacidici când este disponibil și justificat, poate contribui la alegerea țintei de biopsie, delimitarea țesutului tumoral activ și diferențierea recidivei de modificările postterapeutice.

✔ Diagnostic diferențial și evaluare sistemică

O masă intracraniană trebuie diferențiată de:

• metastază;

• abces;

• leziune demielinizantă pseudotumorală;

• infarct;

• hematom;

• malformație vasculară;

• encefalită;

• inflamație granulomatoasă;

• limfom;

• modificări postoperatorii sau postiradiere;

• leziuni congenitale sau de dezvoltare.

La pacientul cu antecedente oncologice, metastaza este în general mai probabilă decât apariția unei noi tumori cerebrale primare.

La pacientul fără diagnostic oncologic cunoscut, evaluarea sistemică pentru identificarea unui primar extracranian este orientată de vârstă, simptome și aspectul imagistic. Aceasta nu trebuie să întârzie tratamentul unei urgențe neurologice.

✔ Obținerea diagnosticului tisular

Diagnosticul poate fi obținut prin:

• rezecție cu rol diagnostic și terapeutic;

• biopsie stereotactică;

• biopsie deschisă;

• biopsia unei leziuni extracraniene mai accesibile, când există suspiciune de metastază sau boală sistemică;

• analiza LCR în entități selectate și numai când procedura este sigură.

Alegerea între biopsie și rezecție depinde de localizare, diagnosticul probabil, riscul neurologic, starea pacientului, necesarul de material pentru clasificarea moleculară și beneficiul oncologic anticipat.

Ținta biopsiei trebuie să fie viabilă și reprezentativă. Recoltarea exclusivă din necroză sau dintr-o zonă necaracteristică poate produce un diagnostic insuficient sau poate subestima gradul.

Materialul trebuie gestionat astfel încât să permită histologie, imunohistochimie, testare moleculară, identificarea fuziunilor, analiza modificărilor cromozomiale, profilarea de metilare când este indicată și păstrarea de țesut pentru reevaluări.

✔ Clasificarea integrată histomoleculară

Raportul neuropatologic trebuie să includă, după caz:

• diagnosticul integrat;

• tipul histologic;

• gradul CNS WHO;

• activitatea mitotică;

• proliferarea microvasculară;

• necroza;

• imunohistochimia;

• alterările moleculare definitorii;

• biomarkerii prognostici și predictivi;

• limitele probei;

• concordanța clinico-imagistică.

Biomarkerii relevanți pot include, în funcție de entitate:

• IDH1/IDH2;

• codeleția completă 1p/19q;

• ATRX și TP53;

• metilarea promotorului MGMT;

• deleția homozigotă CDKN2A/CDKN2B;

• alterările promotorului TERT;

• amplificarea EGFR;

• profilul cromozomial +7/−10;

• modificările H3 K27 și H3 G34;

• alterările BRAF și ale căii MAPK;

• fuziunile MYB/MYBL1;

• alterările definitorii ale tumorilor ependimare și embrionare;

• biomarkerii necesari diagnosticului limfomului primar SNC.

Panelul molecular trebuie adaptat vârstei, localizării, morfologiei și diagnosticului diferențial. Testarea largă neorientată nu compensează o probă nereprezentativă.

Termenul NOS se utilizează când testarea moleculară necesară nu a fost efectuată sau nu a fost disponibilă. Termenul NEC se utilizează când investigațiile adecvate au fost realizate, dar tumora nu se încadrează într-o entitate recunoscută. Cei doi termeni nu sunt sinonimi.

Profilarea de metilare poate clarifica tumorile rare, cazurile cu morfologie neobișnuită și rezultatele discordante, dar trebuie interpretată împreună cu histologia și celelalte date moleculare.

✔ Glioamele difuze ale adultului

Glioamele difuze ale adultului sunt separate fundamental în:

• astrocitom, IDH-mutant;

• oligodendrogliom, IDH-mutant și 1p/19q-codeletat;

• glioblastom, IDH-wildtype, în prezența criteriilor histologice sau moleculare corespunzătoare.

O tumoră nu trebuie numită oligodendrogliom numai pe baza aspectului microscopic. Sunt necesare atât mutația IDH, cât și codeleția completă 1p/19q.

Un gliom difuz IDH-wildtype nu trebuie etichetat automat drept glioblastom fără integrarea vârstei, localizării, histologiei și profilului molecular, în special la copil și adultul tânăr.

Gliomul difuz de linie mediană, H3 K27-altered, și gliomul difuz hemisferic, H3 G34-mutant, sunt entități distincte și nu trebuie încadrate prin analogie simplă cu glioamele difuze obișnuite ale adultului.

✔ Meningioamele și clasificarea Simpson

În meningioame, raportarea trebuie să integreze localizarea, gradul CNS WHO, invazia cerebrală, extensia osoasă și durală, profilul molecular relevant, volumul rezidual și extensia rezecției.

Extensia rezecției trebuie raportată prin clasificarea Simpson, atunci când aceasta este aplicabilă:

• Simpson I — rezecția completă a tumorii împreună cu dura de implantare și osul implicat;

• Simpson II — rezecție completă cu coagularea implantării durale;

• Simpson III — rezecție completă macroscopică fără tratarea completă a implantării durale sau a extensiei extradural-osoase;

• Simpson IV — rezecție subtotală;

• Simpson V — biopsie sau decompresie.

Gradul Simpson contribuie la estimarea riscului de recidivă, dar trebuie interpretat împreună cu gradul CNS WHO, invazia cerebrală, localizarea, biologia moleculară și volumul rezidual demonstrat la RMN.

Pentru meningioamele de grad înalt sau rezecțiile incomplete, indicația radioterapiei se stabilește multidisciplinar, nu numai după impresia intraoperatorie.

✔ Meduloblastomul și subgruparea moleculară

Raportul neuropatologic al meduloblastomului trebuie să includă subgruparea moleculară.

Cele patru subgrupuri consacrate sunt:

• WNT-activated;

• SHH-activated;

• Group 3;

• Group 4.

În clasificarea modernă, Group 3 și Group 4 sunt încadrate în categoria moleculară non-WNT/non-SHH, în interiorul căreia există substructuri suplimentare.

Subgrupul WNT are în general un prognostic favorabil. Prognosticul tumorilor SHH depinde de vârstă, profil molecular și statusul TP53. Group 3 este frecvent mai agresiv și poate avea risc metastatic crescut, iar Group 4 are o evoluție intermediară, dar heterogenă.

Subgruparea moleculară influențează stratificarea riscului, intensitatea tratamentului, interpretarea bolii metastatice și includerea în protocoale pediatrice sau pentru adulți.

✔ Stadializare și stratificarea prognostică

Gradul CNS WHO se atribuie în cadrul entității tumorale. Semnificația unui anumit grad nu este identică pentru toate tumorile.

În unele entități, gradul rezultă din integrarea criteriilor histologice și moleculare. O modificare moleculară poate influența gradul chiar dacă proba nu prezintă toate caracteristicile microscopice clasice ale unei tumori cu grad înalt.

Evaluarea extensiei trebuie să descrie:

• localizarea și dimensiunea;

• caracterul focal, multifocal sau difuz;

• infiltrarea structurilor funcționale;

• extensia ventriculară;

• diseminarea leptomeningeală sau spinală;

• raporturile vasculare;

• volumul rezidual;

• posibilitatea unei rezecții suplimentare.

Puncția lombară este contraindicată când există efect de masă semnificativ, obstrucția circulației LCR sau risc de angajare. Citologia LCR se efectuează numai când este relevantă pentru entitatea suspectată și procedura este sigură.

✔ Rezecabilitate, operabilitate și risc funcțional

Rezecabilitatea oncologică, accesibilitatea tehnică, riscul funcțional și operabilitatea pacientului trebuie evaluate separat.

Rezecabilitatea depinde de:

• caracterul infiltrativ;

• relația cu ariile corticale elocvente;

• implicarea tracturilor subcorticale;

• raporturile vasculare;

• localizarea profundă;

• afectarea bilaterală;

• extensia în trunchiul cerebral;

• beneficiul oncologic probabil;

• riscul unui deficit permanent.

Operabilitatea depinde de statusul neurologic, KPS, fragilitate, comorbidități, tratamentul anticoagulant, riscul anestezic și obiectivele pacientului.

Planificarea poate integra RMN funcțional, tractografie, evaluare neuropsihologică, testarea limbajului, neuronavigație, mapping cortical și subcortical, chirurgie cu pacientul treaz, monitorizare neurofiziologică și imagistică intraoperatorie.

✔ Abordare practică

1. Recunoașterea urgenței neurologice și stabilizarea pacientului.

2. RMN cerebral sau spinal cu protocol adecvat, fără întârzierea tratamentului unei urgențe.

3. Diferențierea tumorii primare de metastază și de leziunile non-neoplazice.

4. Documentarea examenului neurologic, funcției cognitive și KPS.

5. Planificarea multidisciplinară a biopsiei sau rezecției.

6. Obținerea unei probe suficiente și reprezentative.

7. Stabilirea diagnosticului histomolecular integrat și a gradului CNS WHO.

8. Evaluarea reziduului, extensiei și riscului funcțional.

9. Alegerea tratamentului chirurgical, radioterapic și sistemic specific entității.

10. Inițierea precoce a recuperării și monitorizarea standardizată clinic și imagistic.

Tratament și prevenirea complicațiilor

✔ Principii terapeutice

Tratamentul depinde de:

• diagnosticul integrat;

• gradul CNS WHO;

• localizare și extensie;

• vârstă;

• KPS;

• statusul neurologic și cognitiv;

• volumul rezidual;

• profilul molecular;

• tratamentele anterioare;

• toxicitățile anticipate;

• preferințele pacientului.

Cazurile trebuie discutate într-o echipă neuro-oncologică ce include, după necesitate, neurochirurgie, neurologie, neuroradiologie, neuropatologie, oncologie medicală, radioterapie, neuropsihologie, recuperare, endocrinologie, genetică medicală, îngrijire paliativă și specialități pediatrice.

✔ Tratamentul neurochirurgical

Obiectivele intervenției pot fi:

• obținerea diagnosticului;

• rezecția maximală sigură;

• reducerea efectului de masă;

• controlul hipertensiunii intracraniene;

• tratamentul hidrocefaliei;

• ameliorarea epilepsiei sau a unui deficit;

• evacuarea unei hemoragii;

• obținerea de țesut la recidivă.

Rezecția maximală sigură urmărește îndepărtarea celui mai mare volum tumoral compatibil cu păstrarea funcției neurologice relevante. Nu înseamnă rezecție cu orice preț.

Pentru tumorile din apropierea ariilor limbajului, cortexului motor, căilor vizuale sau tracturilor subcorticale pot fi necesare mapping cortical și subcortical, chirurgie cu pacientul treaz, monitorizare neurofiziologică, neuronavigație și imagistică intraoperatorie.

O rezecție subtotală planificată poate fi conduita corectă atunci când continuarea disecției ar produce un risc disproporționat de deficit permanent.

Biopsia este preferată când tumora este profundă sau difuză, rezecția nu oferă un beneficiu rezonabil, diagnosticul probabil necesită predominant tratament sistemic, există leziuni multiple, starea pacientului nu permite o intervenție extinsă ori riscul funcțional este excesiv.

✔ Evaluarea și îngrijirea postoperatorie

După intervenție trebuie evaluate:

• starea de conștiență;

• deficitul neurologic nou;

• crizele epileptice;

• hemoragia;

• ischemia;

• hidrocefalia;

• infecția;

• tulburările hidroelectrolitice;

• tromboembolismul;

• necesarul de corticosteroid;

• necesarul de recuperare.

RMN-ul postoperator precoce permite aprecierea mai corectă a reziduului înainte ca modificările reactive să îngreuneze interpretarea. Momentul și protocolul se adaptează tipului tumoral și intervenției.

Un deficit postoperator nou nu reprezintă automat o leziune definitivă. Trebuie excluse rapid edemul, ischemia, hematomul, hidrocefalia, crizele non-convulsive, infecția și tulburările metabolice.

✔ Radioterapia

Radioterapia poate fi utilizată după rezecție sau biopsie, ca tratament principal pentru tumori nerezecabile, la recidivă, pentru control paliativ ori ca iradiere craniospinală în tumorile cu risc de diseminare prin LCR.

Alegerea tehnicii, dozei și volumului depinde de entitate, grad, vârstă, localizare, reziduu, extensie, tratamentele anterioare și structurile critice din vecinătate.

Pot fi utilizate:

• radioterapia fracționată;

• tehnicile conformaționale;

• radioterapia cu intensitate modulată;

• radiochirurgia sau radioterapia stereotaxică;

• protonoterapia în cazuri selectate;

• iradierea craniospinală;

• reiradierea atent selecționată.

Toxicitățile pot include fatigabilitate, alopecie, edem, agravare neurologică tranzitorie, tulburări cognitive, radionecroză, afectare endocrină, vasculopatie, tulburări auditive sau vizuale și neoplasme secundare tardive.

La copil trebuie redusă, pe cât posibil, expunerea inutilă a creierului în dezvoltare și a structurilor endocrine, auditive și vizuale.

✔ Tratamentul sistemic

Tratamentul sistemic este specific entității și poate include:

• agenți alchilanți;

• combinații chimioterapice;

• tratamente țintite;

• terapii antiangiogenice în contexte selectate;

• terapii biologice;

• tratamente specifice limfomului primar SNC;

• terapii administrate în studii clinice.

Metilarea promotorului MGMT poate avea valoare predictivă pentru beneficiul agenților alchilanți în anumite glioame, dar trebuie interpretată împreună cu diagnosticul integrat, vârsta și KPS.

Identificarea unei mutații nu dovedește automat sensibilitatea la un medicament. Trebuie evaluate relevanța alterării pentru entitatea respectivă, nivelul dovezii, capacitatea tratamentului de a ajunge în SNC, terapiile anterioare și eligibilitatea pacientului.

✔ Tratamentul glioblastomului

La pacientul eligibil, tratamentul integrează de regulă:

• rezecția maximală sigură sau biopsia;

• radioterapia;

• chimioterapia concomitentă și adjuvantă, adaptată contextului;

• controlul edemului și epilepsiei;

• recuperarea neurologică;

• monitorizarea imagistică standardizată.

La pacientul vârstnic sau fragil, intensitatea și durata tratamentului trebuie adaptate după KPS, statusul neurologic, comorbidități, metilarea MGMT, volumul tumoral și obiectivele pacientului.

✔ Tratamentul limfomului primar SNC

Limfomul primar SNC necesită o strategie diferită de cea a glioamelor.

Diagnosticul se bazează de regulă pe biopsie și evaluare hematopatologică. Dacă starea neurologică permite, corticosteroizii trebuie evitați înaintea biopsiei, deoarece pot produce regresie tranzitorie și pot reduce randamentul diagnostic.

Dacă există hipertensiune intracraniană amenințătoare sau deteriorare neurologică importantă, tratamentul necesar stabilizării nu trebuie amânat numai pentru conservarea aspectului histologic.

Tratamentul este predominant sistemic. Chirurgia este rezervată în principal diagnosticului și unor situații mecanice atent selecționate.

✔ Tratamentul meningioamelor

Meningioamele mici, asimptomatice și fără creștere demonstrată pot fi supravegheate în situații selectate.

Tratamentul activ poate include:

• rezecție maximală sigură;

• radiochirurgie stereotaxică;

• radioterapie fracționată;

• combinații secvențiale adaptate localizării, gradului și reziduului.

Pentru meningioamele de grad înalt, recurente sau incomplet rezecate, decizia adjuvantă trebuie să integreze gradul CNS WHO, volumul rezidual, localizarea, gradul Simpson, ritmul de creștere și profilul molecular relevant.

✔ Corticosteroizi

Corticosteroizii sunt utilizați pentru edemul vasogenic simptomatic și efectul de masă.

Principiile corecte sunt:

• nu se administrează automat tuturor pacienților;

• nu sunt necesari de rutină la pacientul asimptomatic fără edem relevant;

• se utilizează cea mai mică doză eficientă;

• doza se reduce cât mai rapid permite evoluția clinică;

• oprirea bruscă după administrare prelungită trebuie evitată;

• necesarul persistent trebuie reevaluat.

Complicațiile includ:

• hiperglicemie;

• infecții;

• miopatie proximală;

• tulburări de somn;

• agitație, depresie, manie sau psihoză;

• hipertensiune și retenție hidrosalină;

• toxicitate digestivă;

• osteoporoză;

• necroză avasculară;

• supresie suprarenaliană.

Corticosteroizii pot ameliora edemul și simptomele fără a controla tumora. Ameliorarea sub corticosteroid nu confirmă un diagnostic și nu dovedește răspuns oncologic.

✔ Antiepileptice

Pacientul care a prezentat o criză asociată unei tumori SNC necesită evaluare neurologică și, de regulă, tratament antiepileptic.

Alegerea medicamentului trebuie să țină cont de:

• tipul crizei;

• funcția hepatică și renală;

• interacțiunile cu tratamentul oncologic;

• efectele cognitive și psihice;

• riscul hematologic;

• sarcină și potențialul teratogen;

• posibilitatea administrării orale.

La pacientul fără antecedente de criză, profilaxia antiepileptică prelungită nu se recomandă automat numai pentru existența unei tumori cerebrale. Utilizarea perioperatorie trebuie individualizată și reevaluată.

Statusul epileptic convulsiv sau non-convulsiv este o urgență. Deteriorarea inexplicabilă a conștienței poate necesita EEG.

✔ Hidrocefalia și hipertensiunea intracraniană

Hidrocefalia poate necesita:

• drenaj ventricular extern;

• ventriculostomie endoscopică;

• șunt permanent;

• rezecția leziunii obstructive;

• alte proceduri adaptate cauzei.

În hipertensiunea intracraniană severă pot fi necesare măsuri urgente de neuroterapie intensivă și neurochirurgie.

Puncția lombară nu trebuie efectuată când există efect de masă semnificativ, hidrocefalie obstructivă sau risc de angajare.

✔ Tratamentul recidivei

Suspiciunea de recidivă necesită:

• confirmarea progresiei;

• compararea directă cu imaginile anterioare;

• evaluarea clinică și a KPS;

• verificarea dozei de corticosteroid;

• diferențierea de pseudoprogresie și radionecroză;

• revizuirea diagnosticului integrat;

• evaluarea posibilității unei noi biopsii.

Opțiunile pot include reintervenție, reiradiere, schimbarea tratamentului sistemic, terapie țintită, proceduri locale selectate, studii clinice și îngrijire paliativă integrată.

Țesutul tumoral poate evolua biologic sub presiunea tratamentului. Când rezultatul poate schimba conduita, profilarea moleculară a recidivei trebuie discutată.

✔ Tromboembolism și anticoagulare

Pacienții cu tumori SNC prezintă atât risc tromboembolic, cât și risc de hemoragie intracraniană.

Decizia de anticoagulare trebuie să integreze:

• indicația;

• tipul și localizarea tumorii;

• hemoragia recentă;

• intervenția neurochirurgicală;

• numărul trombocitelor;

• tratamentele concomitente;

• funcția renală;

• riscul individual de tromboză și sângerare.

Existența unei tumori cerebrale nu reprezintă singură o contraindicație absolută pentru anticoagulare, dar tratamentul trebuie individualizat.

✔ Îngrijire suportivă și recuperare

Recuperarea trebuie inițiată precoce și continuată în paralel cu tratamentul oncologic.

Evaluarea trebuie să includă:

• funcția motorie și senzitivă;

• mersul, echilibrul și coordonarea;

• limbajul și deglutiția;

• vederea;

• atenția și memoria;

• funcțiile executive;

• comportamentul;

• autonomia;

• capacitatea de muncă sau reintegrarea școlară.

Intervențiile pot include kinetoterapie, terapie ocupațională, logopedie, reabilitare cognitivă, neuropsihologie, tratamentul spasticității, prevenirea contracturilor și căderilor, dispozitive asistive, adaptarea domiciliului și suport pentru familie.

Fatigabilitatea, tulburările cognitive și modificările comportamentale pot produce dizabilitate majoră chiar când examenul motor este aproape normal.

Îngrijirea suportivă și paliativă poate include controlul durerii, grețurilor și epilepsiei, managementul anxietății, depresiei și delirului, suport nutrițional, prevenirea escarelor, consilierea aparținătorilor și planificarea anticipată a îngrijirilor.

Îngrijirea paliativă precoce nu înseamnă abandonarea tratamentului oncologic și poate fi asociată chirurgiei, radioterapiei și tratamentului sistemic.

Monitorizare, situații speciale și prognostic

✔ Evaluarea răspunsului și criteriile RANO

Evaluarea răspunsului terapeutic în glioame nu trebuie bazată exclusiv pe dimensiunea captării de contrast.

Criteriile RANO — Response Assessment in Neuro-Oncology oferă un cadru standardizat pentru diferențierea între:

• răspuns;

• boală stabilă;

• progresie;

• pseudoprogresie;

• pseudorăspuns.

Evaluarea integrează:

• dimensiunea leziunilor măsurabile;

• apariția leziunilor noi;

• componenta T2/FLAIR relevantă;

• statusul clinic;

• doza de corticosteroid;

• tratamentul administrat;

• intervalul temporal față de tratament.

Reducerea captării contrastului nu reprezintă întotdeauna control tumoral real. Sub bevacizumab, RMN-ul poate părea rapid ameliorat prin reducerea permeabilității vasculare, a captării și edemului, fără o scădere proporțională a componentei infiltrative. Acesta este mecanismul de pseudorăspuns.

O creștere precoce a captării după radiochimioterapie poate reprezenta pseudoprogresie, mai ales în primele luni. Interpretarea trebuie să integreze momentul apariției, localizarea față de câmpul iradiat, simptomele, KPS, doza de corticosteroid, profilul molecular și evoluția la examinările succesive.

Când diagnosticul rămâne neclar pot fi utile urmărirea RMN la interval scurt, perfuzia RM, spectroscopia, PET-ul cu trasor adecvat, revizuirea multidisciplinară și, în cazuri selectate, biopsia sau reintervenția.

✔ Supravegherea după tratament

Frecvența consultațiilor și investigațiilor imagistice depinde de:

• diagnosticul integrat;

• grad;

• tratamentul administrat;

• volumul rezidual;

• ritmul anterior de evoluție;

• simptome;

• vârstă;

• riscul de recidivă;

• toxicitățile tardive.

Investigațiile trebuie comparate direct cu examinările anterioare, nu numai cu rapoartele. Diferențele de aparat, protocol, doză de contrast și doză de corticosteroid pot modifica aspectul leziunii.

Monitorizarea trebuie să includă examenul neurologic, KPS, funcția cognitivă, controlul crizelor, necesarul de corticosteroid, toxicitatea endocrină, funcția vizuală și auditivă, autonomia, reintegrarea profesională sau școlară și sănătatea psihică.

✔ Stratificarea prognostică și RPA

În glioblastom, prognosticul nu trebuie exprimat numai printr-o listă de factori separați.

RPA — Recursive Partitioning Analysis reprezintă un cadru prognostic clasic care combină factori precum:

• vârsta;

• KPS;

• statusul neurologic;

• extensia rezecției;

• alte caracteristici clinice.

În practica actuală, RPA trebuie interpretată împreună cu:

• diagnosticul integrat WHO CNS;

• statusul IDH;

• metilarea MGMT;

• extensia rezecției;

• volumul rezidual;

• localizarea;

• caracterul multifocal;

• comorbiditățile;

• posibilitatea tratamentului multimodal;

• obiectivele pacientului.

Un pacient mai tânăr, cu KPS bun, rezecție maximală sigură, volum rezidual redus și MGMT metilat are un profil prognostic diferit de un pacient vârstnic, cu KPS scăzut, biopsie izolată și tumoră multifocală, chiar dacă ambele tumori sunt încadrate generic drept glioblastom.

RPA nu înlocuiește clasificarea moleculară actuală și nu trebuie utilizată singură pentru refuzarea unui tratament.

✔ Recidivă și progresie

La suspiciunea de progresie trebuie evaluate:

• dinamica simptomelor;

• KPS;

• doza de corticosteroid;

• controlul epilepsiei;

• intervalul față de operație, radioterapie și tratamentul sistemic;

• modificările T2/FLAIR și ale captării;

• apariția unor leziuni noi;

• posibilitatea pseudoprogresiei, radionecrozei, ischemiei, hemoragiei sau infecției.

Ameliorarea simptomelor nu exclude tumora reziduală, iar agravarea clinică nu dovedește singură progresia oncologică.

✔ Copilul și adolescentul

Monitorizarea pediatrică trebuie să urmărească atât controlul tumoral, cât și:

• dezvoltarea neurologică;

• performanța cognitivă;

• creșterea;

• funcția endocrină;

• auzul și vederea;

• fertilitatea;

• dezvoltarea psihosocială;

• reintegrarea școlară;

• riscul de neoplasme secundare.

Toxicitățile pot deveni evidente la ani după tratament, astfel încât supravegherea trebuie continuată pe termen lung.

✔ Pacientul vârstnic sau fragil

Vârsta cronologică nu stabilește singură conduita. Trebuie evaluate KPS, fragilitatea, statusul cognitiv, autonomia, comorbiditățile, diagnosticul molecular, toxicitatea estimată, prognosticul tumoral și obiectivele pacientului.

Un tratament mai scurt sau mai puțin intens poate fi preferabil în anumite situații, dar reducerea tratamentului nu trebuie decisă exclusiv pe baza vârstei.

✔ Sarcina

Evaluarea unei tumori SNC în sarcină necesită colaborare între neurochirurgie, neurologie, obstetrică, anestezie, oncologie, radioterapie și neonatologie, când este relevantă.

Conduita depinde de urgența neurologică, vârsta gestațională, tipul probabil al tumorii, necesitatea intervenției, riscurile tratamentului și obiectivele pacientei.

O urgență neurochirurgicală maternă nu trebuie amânată automat din cauza sarcinii.

✔ Pacientul imunodeprimat

La pacientul cu infecție HIV, transplant sau tratament imunosupresor trebuie luate în considerare limfomul primar SNC, infecțiile oportuniste, leziunile inflamatorii, toxicitatea medicamentoasă și alte neoplasme asociate imunosupresiei.

Diagnosticul diferențial trebuie stabilit rapid, deoarece tratamentele sunt fundamental diferite.

✔ Tumorile medulare

Evaluarea trebuie să descrie:

• nivelul și lungimea leziunii;

• caracterul intramedular, intradural-extramedular sau extradural;

• raporturile cu rădăcinile și vasele;

• extensia craniospinală;

• funcția motorie și senzitivă;

• mersul;

• funcția sfincteriană;

• riscul deteriorării neurologice.

Deficitul progresiv, pierderea mersului și disfuncția sfincteriană necesită evaluare rapidă. Prognosticul funcțional depinde în mare măsură de statusul neurologic anterior tratamentului.

✔ Erori frecvente de evitat

• Considerarea oricărei mase cerebrale drept gliom.

• Omiterea căutării unei tumori extracraniene.

• Presupunerea că lipsa captării contrastului indică o tumoră benignă.

• Confundarea gradului CNS WHO cu stadiul.

• Utilizarea unui diagnostic exclusiv histologic când este necesară integrarea moleculară.

• Numirea unei tumori oligodendrogliom fără mutație IDH și codeleție completă 1p/19q.

• Aplicarea automată a diagnosticului de glioblastom unui gliom IDH-wildtype, indiferent de vârstă și context.

• Folosirea termenilor NOS și NEC ca sinonime.

• Alegerea pentru biopsie a unei zone necrotice sau nereprezentative.

• Consumarea materialului înaintea testării moleculare necesare.

• Administrarea nejustificată a corticosteroizilor înaintea biopsiei unui posibil limfom primar SNC.

• Amânarea corticosteroidului într-o urgență neurologică amenințătoare.

• Administrarea profilactică prelungită a antiepilepticelor pacientului fără crize.

• Urmărirea unei rezecții anatomice complete cu prețul unui deficit disproporționat.

• Omiterea documentării KPS și a funcției neurologice preoperatorii.

• Omiterea gradului Simpson când este aplicabil în meningioame.

• Interpretarea gradului Simpson fără corelare cu RMN-ul postoperator și gradul CNS WHO.

• Omiterea subgrupării moleculare a meduloblastomului.

• Evaluarea răspunsului exclusiv prin captarea contrastului.

• Interpretarea pseudoprogresiei drept eșec terapeutic cert.

• Interpretarea pseudorăspunsului drept control tumoral cert.

• Presupunerea că o mutație reprezintă automat o țintă terapeutică validată.

• Atribuirea automată a scăderii KPS progresiei tumorale.

• Aplicarea RPA fără integrarea datelor moleculare actuale.

• Amânarea recuperării până la finalizarea tratamentului oncologic.

• Neglijarea tulburărilor cognitive, comportamentale și emoționale.

• Omiterea consilierii genetice când există un context sugestiv.

• Excluderea îngrijirii paliative deoarece pacientul primește tratament activ.

✔ Când este necesară prezentarea imediată la urgență

Pacientul trebuie să solicite ajutor medical imediat dacă apar:

• pierderea sau deteriorarea stării de conștiență;

• prima criză epileptică;

• o criză prelungită;

• crize repetate fără revenire completă;

• deficit motor sau senzitiv instalat brusc;

• tulburare bruscă de vorbire sau vedere;

• cefalee severă asociată cu vărsături și somnolență;

• confuzie rapid progresivă;

• dificultăți de respirație sau deglutiție;

• pierderea rapidă a echilibrului ori mersului;

• retenție urinară sau incontinență nouă asociată cu slăbiciunea membrelor;

• agravare neurologică după operație;

• febră și alterare neurologică în timpul tratamentului oncologic.

✔ Prognostic

Prognosticul depinde de:

• diagnosticul histomolecular integrat;

• gradul CNS WHO;

• localizare și extensie;

• diseminare;

• vârstă;

• KPS;

• statusul neurologic și cognitiv;

• volumul rezidual;

• posibilitatea tratamentului multimodal;

• profilul molecular;

• răspunsul terapeutic;

• recidivă;

• complicațiile bolii și tratamentului.

Localizarea poate influența prognosticul independent de biologia tumorală. O tumoră cu evoluție lentă poate avea consecințe severe dacă afectează trunchiul cerebral, măduva, hipotalamusul sau rețelele esențiale pentru limbaj și autonomie.

Statisticile populaționale și clasele prognostice nu prezic automat evoluția individuală. Estimarea trebuie raportată la diagnosticul complet, KPS, extensia bolii, tratamentul posibil și răspunsul pacientului.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

O formațiune observată la RMN nu reprezintă automat cancer și nu poate fi clasificată complet numai prin imagine. Tumorile primare SNC sunt diferite de metastazele provenite din alte organe, iar diagnosticul modern integrează examinarea microscopică și testele moleculare.

Operația urmărește îndepărtarea maximală compatibilă cu protejarea funcției neurologice. Corticosteroizii controlează edemul, dar nu tratează tumora și nu sunt necesari automat, iar antiepilepticele sunt indicate după crize, fără ca profilaxia prelungită să fie obligatorie pentru fiecare pacient.

Modificările RMN după tratament pot reprezenta pseudoprogresie sau pseudorăspuns, nu neapărat evoluția reală a tumorii. Recuperarea motorie, cognitivă și a limbajului este parte a tratamentului, iar crizele prelungite, somnolența progresivă și deficitele neurologice acute sunt urgențe.

➡️ Programează un consult de Medicină Internă la NeuroHope pentru evaluarea integrată a unei tumori cerebrale sau spinale și coordonarea multidisciplinară a investigațiilor și tratamentului. Mergi imediat la cel mai apropiat serviciu de urgență dacă apar o criză epileptică prelungită, somnolență progresivă, deficit neurologic brusc, vărsături repetate, tulburări de respirație ori pierderea rapidă a mersului sau a controlului sfincterian.