Metastaze digestive, peritoneale și retroperitoneale

Metastazele digestive, peritoneale și retroperitoneale reprezintă diseminarea secundară a unui cancer către organele digestive, peritoneu, mezenter, oment sau spațiul retroperitoneal. Ele pot determina ascită malignă, obstrucție intestinală, icter obstructiv, hidronefroză, ischemie digestivă, malnutriție și cașexie. Diagnosticul necesită corelarea simptomelor cu imagistica, citologia sau biopsia, iar tratamentul trebuie adaptat tumorii primare, extensiei bolii și stării generale.

Considerații generale

✔ Definiție și importanță clinică

• Diseminare metastatică la nivel digestiv, peritoneal sau retroperitoneal
• Poate afecta ficatul, peritoneul, mezenterul, omentul și structurile retroperitoneale
• Poate produce ascită, ocluzie intestinală, colestază sau insuficiență renală obstructivă
• Poate fi prima manifestare a unei neoplazii oculte
• Influențează stadializarea, prognosticul și alegerea tratamentului

✔ Clasificare și codificare ICD-11

Metastaze digestive, peritoneale și retroperitoneale → [2D80–2D8Z, 2D90–2D91]

• Metastaze hepatice și digestive
• Metastaze peritoneale și mezenterice
• Carcinomatoză peritoneală
• Metastaze retroperitoneale
• Metastaze digestive sau abdominale neprecizate

✔ Fiziopatologie și mecanisme

• Diseminare hematogenă către ficat și alte organe digestive
• Diseminare transcelomică pe suprafața peritoneală
• Implantare tumorală pe oment, mezenter și seroase
• Compresie sau invazie a intestinului, căilor biliare, ureterelor și vaselor abdominale
• Producerea ascitei prin permeabilitate vasculară crescută, obstrucție limfatică sau hipertensiune portală

✔ Epidemiologie și populații afectate

• Frecvente în cancerele digestive, ovariene, mamare și pancreatice
• Metastazele hepatice sunt frecvente în cancerul colorectal
• Carcinomatoza peritoneală apare frecvent în cancerele ovarian, gastric, colorectal și apendicular
• Metastazele retroperitoneale pot apărea în cancerele urologice, genitale și digestive
• Prognosticul depinde de tumora primară, volumul bolii și posibilitatea tratamentului complet

✔ Spectru clinic

• Ascită și distensie abdominală
• Durere abdominală sau lombară
• Sațietate precoce și inapetență
• Oprirea tranzitului intestinal
• Icter, hidronefroză sau insuficiență renală

✔ Factori de risc și populații vulnerabile

• Cancer digestiv, ovarian, pancreatic sau mamar cunoscut
• Boală metastatică avansată
• Intervenții abdominale oncologice anterioare
• Status nutrițional precar
• Pacienți fragili sau cu funcție hepatică ori renală redusă

✔ Puncte esențiale

• Ascita nouă la pacientul oncologic necesită paracenteză diagnostică
• Citologia negativă nu exclude carcinomatoza peritoneală
• Ocluzia intestinală malignă poate deveni rapid o urgență
• Metastazele retroperitoneale pot produce hidronefroză și insuficiență renală
• Tratamentul local sau chirurgical este rezervat pacienților atent selecționați

Simptome și diagnostic

✔ Debut și evoluție

• Debut progresiv prin distensie abdominală și scădere ponderală
• Descoperire incidentală la CT sau RMN
• Evoluție prin acumulare de ascită și afectarea tranzitului intestinal
• Debut acut posibil prin ocluzie, perforație, ischemie sau hemoragie digestivă
• Simptome dependente de organul afectat și volumul bolii

✔ Manifestări clinice

• Ascită, distensie și senzație de tensiune abdominală
• Durere abdominală difuză sau localizată
• Sațietate precoce, greață și vărsături
• Constipație, diaree sau oprirea tranzitului
• Icter, prurit, urină hipercromă sau reducerea diurezei

✔ Semne de severitate („red flags”)

• Vărsături fecaloide sau persistente
• Oprirea tranzitului pentru materii și gaze
• Durere abdominală severă sau disproporționată față de examenul clinic
• Apărare musculară ori semne de peritonită
• Icter progresiv, febră, oligurie sau creșterea rapidă a creatininei

✔ Examen clinic

• Evaluarea distensiei abdominale și a ascitei
• Palparea maselor abdominale sau hepatomegaliei
• Căutarea semnelor de ocluzie ori iritație peritoneală
• Evaluarea icterului și a stării de hidratare
• Căutarea edemelor, sarcopeniei și semnelor de malnutriție

✔ Analize uzuale

• Hemoleucogramă
• Funcție hepatică și renală
• Bilirubină, fosfatază alcalină și GGT
• Electroliți, albumină și proteine totale
• Lactat și echilibru acido-bazic în suspiciunea de ischemie intestinală

✔ Teste specifice

• Ecografie abdominală
• CT toraco-abdomino-pelvin cu contrast
• RMN hepatic, abdominal sau pelvin în cazuri selectate
• Paracenteză diagnostică
• Biopsie peritoneală, hepatică sau retroperitoneală când este necesară

✔ Diagnostic diferențial

• Ascită cirotică sau cardiacă
• Peritonită bacteriană ori tuberculoasă
• Boală inflamatorie intestinală
• Ocluzie intestinală benignă
• Fibroză retroperitoneală non-malignă

✔ Abordare practică

• Ascita nou apărută la pacientul oncologic necesită paracenteză diagnostică, cu albumină serică și albumină în lichid pentru calculul gradientului albumină ser–ascită, SAAG
• SAAG <1,1 g/dL sau <11 g/L sugerează ascită non-portală, frecvent prin carcinomatoză peritoneală; SAAG ≥1,1 g/dL sau ≥11 g/L sugerează hipertensiune portală, inclusiv prin ciroză, tromboză portală sau metastaze hepatice masive
• Citologia pozitivă din ascită confirmă malignitatea, dar citologia negativă nu exclude carcinomatoza peritoneală dacă suspiciunea clinică și imagistică rămâne ridicată
• Carcinomatoza peritoneală poate fi subestimată la CT; RMN-ul sau laparoscopia de stadializare pot identifica boala ocultă în cazuri selectate
• Durerea abdominală severă disproporționată față de examenul clinic, mai ales cu lactat crescut, acidoză sau leucocitoză, trebuie să ridice suspiciunea de ischemie mezenterică și necesită evaluare urgentă

Tratament și prevenție

✔ Principii generale

• Tratamentul depinde de tumora primară și extensia bolii
• Evaluarea multidisciplinară este esențială
• Controlul durerii, ascitei și ocluziei este prioritar
• Tratamentul poate fi sistemic, chirurgical, intervențional sau paliativ
• Decizia se adaptează statusului funcțional și obiectivelor pacientului

✔ Măsuri la domiciliu

• Monitorizarea distensiei abdominale și a tranzitului
• Raportarea vărsăturilor persistente, icterului sau reducerii diurezei
• Hidratare și alimentație adaptate toleranței
• Evitarea automedicației cu laxative în suspiciunea de ocluzie
• Prezentare rapidă la agravarea durerii sau oprirea tranzitului

✔ Monitorizare

• Reevaluare clinică periodică
• Controlul greutății și al statusului nutrițional
• Monitorizarea funcției hepatice și renale
• Imagistică de control conform indicației
• Evaluarea recurenței ascitei, ocluziei sau hidronefrozei

✔ Indicații de internare

• Ocluzie intestinală
• Perforație, ischemie sau peritonită
• Ascită masivă simptomatică
• Icter obstructiv cu colangită
• Insuficiență renală obstructivă sau infecție urinară asociată

✔ Tratament etiologic

• Tratament sistemic orientat de tumora primară
• Chirurgie citoreductivă în cazuri selectate
• HIPEC numai la pacienți atent selecționați și în centre specializate
• Drenaj biliar endoscopic, ecoendoscopic sau percutanat în obstrucția malignă
• Stent ureteral sau nefrostomie în obstrucția ureterală

✔ Prevenție individuală

• Controlul cancerului primar
• Evaluarea precoce a simptomelor abdominale
• Monitorizarea funcției hepatice și renale
• Prevenirea malnutriției și deshidratării
• Respectarea programului oncologic de supraveghere

✔ Măsuri de sănătate publică

• Acces la CT, RMN și endoscopie
• Acces la paracenteză, biopsie și anatomopatologie
• Acces la chirurgie oncologică specializată
• Acces la radiologie intervențională
• Îngrijiri paliative și suport nutrițional integrate

✔ Grupuri speciale

• Pacienți cu cancer colorectal
• Pacienți cu cancer gastric, pancreatic sau ovarian
• Pacienți cu carcinomatoză peritoneală
• Pacienți cu boală oligometastatică hepatică
• Pacienți fragili, sarcopenici sau cu ascită recurentă

Situații speciale și prognostic

✔ Practică clinică

• Ascita malignă pură nu se tratează automat ca ascita cirotică; albumina intravenoasă după paracenteză și spironolactona nu sunt necesare sistematic și se individualizează
• Paracenteza evacuatorie repetată poate ameliora dispneea, durerea și distensia abdominală, dar în ascita recurentă trebuie discutate opțiunile paliative și obiectivele de îngrijire
• Indicele de carcinomatoză peritoneală, PCI, ajută la estimarea extensiei bolii peritoneale și la selecția pacienților pentru chirurgie citoreductivă
• Chirurgia citoreductivă, cu sau fără HIPEC, se discută numai în centre specializate, la pacienți selectați, când boala este limitată, tumora primară este controlabilă și citoreducția completă CC-0/CC-1 pare fezabilă
• HIPEC nu trebuie prezentat ca soluție universală pentru carcinomatoză; beneficiul depinde de tipul tumorii, PCI, citoreducția completă, tratamentul sistemic și statusul pacientului

✔ Coinfecții și comorbidități

• Ciroză sau hipertensiune portală
• Infecții intraabdominale
• Tromboză portală sau mezenterică
• Insuficiență renală obstructivă
• Malnutriție și cașexie

✔ Erori frecvente de evitat

• Considerarea citologiei negative drept excludere definitivă a carcinomatozei
• Tratarea ascitei maligne după aceleași reguli ca ascita cirotică, fără individualizare
• Administrarea metoclopramidului sau a laxativelor în ocluzia intestinală completă
• Omiterea hidronefrozei la pacientul cu masă retroperitoneală
• Decizia automată de anticoagulare fără diferențierea trombozei blânde de trombusul tumoral

✔ Follow-up

• Ocluzia intestinală malignă poate necesita tratament medicamentos, stent endoscopic, gastrostomie de decompresie sau chirurgie paliativă, în funcție de nivelul obstrucției, extensia bolii și prognostic
• În ocluzia malignă inoperabilă, octreotidul sau lanreotidul pot reduce secrețiile digestive și vărsăturile; dexametazona, antiemeticele și anticolinergicele pot fi utilizate pentru control simptomatic
• Metoclopramidul și laxativele pot agrava o ocluzie completă; oprirea completă a tranzitului necesită evaluare clinică și CT abdominal înaintea tratamentelor care cresc peristaltismul
• Obstrucția ureterală malignă prin masă pelvină sau retroperitoneală poate produce hidronefroză, insuficiență renală, infecție sau imposibilitatea administrării chimioterapiei
• Drenajul urinar prin stent ureteral sau nefrostomie percutanată se decide individual, în funcție de nivelul obstrucției, funcția renală, infecție, prognostic și calitatea vieții

✔ Prognostic

• Icterul obstructiv malign necesită drenaj biliar când există colangită, prurit sever, insuficiență hepatică obstructivă sau când bilirubina crescută împiedică tratamentul oncologic
• În obstrucția biliară malignă, ERCP cu stent este de obicei prima opțiune; stenturile metalice autoexpandabile au permeabilitate mai lungă în paliația de durată, iar drenajul ecoendoscopic sau percutanat se discută dacă ERCP eșuează
• Tromboza portală sau mezenterică la pacientul oncologic trebuie diferențiată de trombusul tumoral; captarea de contrast, expansiunea venei și continuitatea cu tumora sugerează invazie tumorală
• Trombusul tumoral și tromboza blandă au implicații terapeutice diferite; anticoagularea nu trebuie decisă doar pe baza cuvântului „tromboză” din raportul imagistic
• Boala oligometastatică hepatică, mai ales metastazele colorectale limitate, poate beneficia de hepatectomie, ablație sau radioterapie stereotactică, în cazuri selectate de comisia multidisciplinară
• Tratamentul local al metastazelor hepatice se ia în calcul numai dacă toate leziunile pot fi controlate, funcția hepatică restantă este adecvată și boala extrahepatică este absentă sau controlabilă

✔ Mesaj cheie pentru pacienți

• Distensia abdominală progresivă, vărsăturile sau oprirea tranzitului trebuie raportate rapid.
• Ascita nouă la un pacient cu cancer necesită investigații, nu doar evacuare.
• Icterul sau scăderea cantității de urină pot indica o obstrucție care trebuie tratată.
• Malnutriția și pierderea masei musculare trebuie abordate precoce.
• Unele metastaze peritoneale sau hepatice pot beneficia de tratamente locale în cazuri atent selectate.

➡️ Programează un consult la NeuroHope sau mergi de urgență la cel mai apropiat spital dacă apar durere abdominală severă, vărsături fecaloide, oprirea tranzitului, abdomen rigid, febră, icter progresiv, reducerea diurezei, confuzie sau agravarea rapidă a stării generale.