Durerea în cancer – Partea I

❶ Introducere

Cancerul tinde să fie principala cauză de mortalitate în ţările dezvoltate, depăşind bolile cardiovasculare.

De multe ori durerea poate fi primul simptom al bolii şi aproximativ 30% dintre pacienţi pot prezenta durere la prima consultaţie oncologică.

Durerea este prezentă la peste 60% dintre pacienţii cu cancer avansat sau metastatic, la peste 50% dintre pacienţii aflaţi sub tratament oncologic şi la peste 30% dintre pacienţii trataţi cu intenţie curativă.

În 2010, Declaraţia de la Montréal a recunoscut dreptul fundamental la evaluarea şi tratarea durerii, fără discriminare.

❷ Cauze

• Durerea asociată tumorii primare
• Durerea asociată metastazelor
• Durerea asociată tratamentului oncologic
• Durerea asociată bolilor cronice decompensate

Durerea în cancer poate fi cauzată de tumora primară, care poate inflama şi degrada diverse organe, ţesuturi sau, uneori, poate îngloba anatomic nervii ce transmit semnalul de durere. De asemenea, metastazele, în principal osoase (vertebrale, de bazin ş.a.), sunt potenţiale focare de durere.

Sunt mai multe tipuri de dureri: nociceptivă, neuropată, nociplastică şi sindroame dureroase mixte. Un tip important de durere în cancer este durerea neuropată. Aceasta apare când tumora se dezvoltă în proximitatea unor structuri neurale sau invadează plexuri nervoase. Deficitul neurologic asociat, precum şi durerea transmisă de respectivele structuri nervoase sunt de multe ori greu de evaluat şi tratat.

Durerea poate fi continuă sau poate apărea în pusee.

Chimioterapia şi radioterapia sunt uneori potenţiale cauze de durere neuropată, cât şi alteori posibile soluţii de ameliorare a durerii neuropate.

Durerea debutată în cursul tratamentului oncologic trebuie să fie evaluată multidisciplinar pentru a putea fi diagnosticată corect şi tratată cât mai eficient, cu cât mai puţine efecte secundare. Calitatea vieţii pacientului cu cancer este principala ţintă a tratamentului conservator sau intervenţional de terapie a durerii.

Într-un context de inflamaţie cronică severă, durerile cronice asociate unor sindroame dureroase vechi, ca osteoartrita sau nevralgiile spinale, se pot decompensa. De asemenea, statusul psiho-emoţional poate agrava sau poate chiar debuta alte dureri ce pot influenţa calitatea vieţii pacientului oncologic.

Capacitatea de a-şi desfăşura activităţile cotidiene, de a se alimenta şi odihni, scăderea medicaţiei necesare analgeziei zilnice, calitatea interacţiunii cu familia sunt cele mai importante componente ale statusului psihosocial şi emoţional al pacientului oncologic.

❸ Diagnostic

• Consulturi multidisciplinare
• Analize de sânge
• Examene imagistice cu sau fără substanţă de contrast (RMN, CT ş.a.)
• Scintigrafie osoasă

Pot fi necesare o multitudine de consulturi, evaluări paraclinice sau alte proceduri pentru a putea decela şi diagnostica un focar de durere. Tomografia computerizată sau PET-CT, RMN, scintigrafia osoasă, mamografia, evaluările ecografice, electrofiziologice, analizele de sânge sau simplele consulturi, tabloul clinic, istoricul bolii precum şi celelalte probleme medicale ale pacientului presupun o înţelegere cât mai exhaustivă a statusului biologic şi a potenţialului de durere.

Durerea poate fi localizată în diverse locuri anatomice, ce pot ţine atât de sistemul osteo-muscular, cât şi de diverse organe şi structuri nervoase. De multe ori, mai ales într-un context oncologic, este foarte greu de decelat sursa principală a durerii, existând multiple focare ce trebuie diferenţiate.

O evaluare multidisciplinară, urmată de monitorizarea răspunsului la tratament pe termen scurt şi mediu, este unul dintre principiile de bază ale terapiei durerii oncologice.

❹ Tratament

• Medicaţie per os sau perfuzii analgezice
• Tratamentul oncologic cu agenţi chimioterapeutici sau imunomodulatori
• Analgezice: paracetamol, metamizol (Algocalmin), antiinflamatorii, medicaţie neuropată (gabapentină, duloxetină), opioide (morfină, tramadol, fentanil)
• Infiltraţii sub ghidare imagistică (blocuri de nervi periferici, infiltraţii spinale de nervi sau plexuri nervoase)
• Tratament de ablaţie prin radiofrecvenţă, crioablaţie sau neurolize chimice (cu alcool sau fenol) ale nervilor sau plexurilor nervoase
• Pompă intratecală
• Neurostimulare spinală sau periferică

Tratamentul durerii în cancer este indicat nu doar din punct de vedere medical şi etic, ci şi pentru a reduce, atunci când este posibil, necesarul de analgezice puternice cum sunt opioidele şi de a oferi pacientului, indiferent de prognostic, o calitate a vieţii acceptabilă.

De cele mai multe ori acesta este un tratament multimodal multidisciplinar care poate implica atât mijloace farmacologice (tratamentul de bază oncologic, medicaţie analgezică, suplimente nutriţionale ş.a.) în paralel cu tratamente minim-intervenţionale (infiltraţii sub ghidare imagistică, ablaţii prin radiofrecvenţă, crioablaţie ş.a.), fiziokinetoterapie, suport psihologic, suport nutriţional, recuperare medicală precum şi altele.

Medicii implicaţi în tratamentul durerii pacienţilor oncologici sunt de obicei medici oncologi, anestezişti, medici de paliaţie, reumatologi, neurologi, psihologi sau chirurgi. Este ideal să existe o colaborare în timp real şi o discuţie a evoluţiei în dinamică a fiecărui pacient în cadrul echipei.

Prognosticul bolii va dicta de multe ori conduita terapeutică, pentru ca pacientul să beneficieze din punct de vedere etic şi deontologic de un control maximal al durerii, în ultima perioadă a vieţii. Aici beneficiile potenţiale ale unei proceduri pot întrece eventuale efecte secundare ale unui tratament dat şi trebuie discutate cu pacientul şi familia acestuia.

Medicaţia analgezică poate presupune o eficacitate în controlul durerii, dar poate implica şi efecte secundare precum şi riscul unei toleranţe crescute la acestea.

Pe lângă medicamentele care se utilizează frecvent pentru durerea în cancer (antiinflamatorii, paracetamol, metamizol ş.a.), se mai prescriu medicamentele neuropate (gabapentină, pregabalină, duloxetină), precum şi medicaţie opioidă (morfină, tramadol, fentanil ş.a.). Fiecare tip de medicaţie presupune nişte riscuri care trebuie să fie reevaluate constant de-a lungul tratamentului.

Beneficiile unui tratament dat trebuie să întreacă riscurile, de aceea medicamente ca opioidele trebuie introduse şi dozate corect şi niciodată prea devreme în tratamentul unui pacient cu durere cronică. Există criterii de a creşte dozele de medicamente opioide şi de a le sista gradual în cazul în care lipsa eficacităţii, riscul dependenţei sau al toleranţei crescute apare.

✔ Tratamente intervenţionale

Ca tratamente intervenţionale putem enumera câteva tipuri de proceduri:

• Infiltraţii de nervi periferici sau plexuri nervoase
• Ablaţia prin radiofrecvenţă
• Crioablaţia
• Pompa intratecală (dispozitiv spinal de infuzie continuă de medicaţie)
• Neurostimulare spinală sau periferică

Acestea vor fi detaliate în partea a II-a. De asemenea, le puteţi găsi pe site la capitolul Proceduri.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

• Durerea în cancer poate avea mai multe cauze și nu trebuie tratată întotdeauna în același fel.

• Identificarea sursei durerii este importantă pentru alegerea tratamentului potrivit.

• Tratamentul poate combina medicația analgezică, tratamentul oncologic și proceduri intervenționale de terapia durerii.

• Uneori, controlul mai bun al durerii permite reducerea necesarului de medicamente analgezice puternice.

• Scopul tratamentului este controlul durerii și păstrarea unei calități a vieții cât mai bune, indiferent de stadiul bolii.

➡️ Pentru evaluarea și tratamentul durerii asociate cancerului, poți programa un consult de Terapia Durerii la NeuroHope.