Cancer esogastric

Cancerul esogastric reunește neoplasmele maligne ale esofagului, joncțiunii esogastrice și stomacului, dar nu reprezintă o singură boală. Carcinomul scuamos esofagian, adenocarcinomul esofagian sau de joncțiune și adenocarcinomul gastric diferă prin factorii de risc, biologie, stadializare și strategie terapeutică.

Diagnosticul necesită endoscopie cu biopsii adecvate, definirea exactă a sediului și histologiei, stadializare clinică completă și evaluare multidisciplinară. În boala localizată, tratamentul poate include rezecție endoscopică, chirurgie și tratament perioperator sau chemoradioterapie. În boala avansată, alegerea tratamentului sistemic depinde obligatoriu de biomarkeri precum HER2, PD-L1, MSI/MMR și CLDN18.2, nu doar de localizarea tumorii.

Considerații generale

✔ Definiție și delimitare clinică

Categoria include:

• neoplasmele maligne ale esofagului → [2B70];

• neoplasmele maligne ale joncțiunii esogastrice → [2B71];

• neoplasmele maligne ale stomacului → [2B72].

Delimitarea anatomică exactă este esențială. Pentru tumorile apropiate de joncțiunea esogastrică trebuie documentate:

• poziția epicentrului tumoral;

• distanța față de joncțiunea anatomică;

• extensia în esofag și stomac;

• clasificarea Siewert, când este aplicabilă;

• sistemul TNM utilizat.

Adenocarcinoamele al căror epicentru se află la cel mult 2 cm în stomacul proximal și care interesează joncțiunea sunt stadializate, în mod obișnuit, ca tumori esofagiene. Tumorile cu epicentrul situat mai distal sunt stadializate conform sistemului gastric. Această distincție poate modifica strategia chirurgicală, câmpurile ganglionare și tratamentul multimodal.

✔ Principalele entități histologice

Cancerul esofagian cuprinde predominant:

• carcinomul scuamos;

• adenocarcinomul;

• mai rar, carcinomul adenoscuamos, carcinomul nediferențiat și alte histologii rare.

Carcinomul scuamos apare mai frecvent în esofagul cervical, superior sau mijlociu. Adenocarcinomul predomină în esofagul distal și la joncțiunea esogastrică, adesea pe fond de metaplazie Barrett.

Cancerul gastric este reprezentat predominant de adenocarcinom. Clasificarea histologică trebuie să recunoască formele:

• tubulare;

• papilare;

• mucinoase;

• slab coezive, inclusiv cu celule în inel cu pecete;

• mixte;

• nediferențiate.

Clasificarea Lauren distinge formele intestinale, difuze și mixte. Componenta difuză sau slab coezivă poate influența extensia submucoasă, riscul peritoneal, aprecierea marginilor și suspiciunea unei predispoziții ereditare.

Limfoamele gastrice, tumorile stromale gastrointestinale, tumorile neuroendocrine și sarcoamele nu trebuie tratate automat conform algoritmului adenocarcinomului.

✔ Fiziopatologie și căi de diseminare

Carcinomul scuamos esofagian apare prin acumularea progresivă de alterări moleculare într-o mucoasă expusă cronic la factori carcinogeni. Adenocarcinomul esofagian poate evolua prin secvența:

reflux gastroesofagian → metaplazie Barrett → displazie → adenocarcinom

Cancerul gastric de tip intestinal se poate dezvolta prin succesiunea:

gastrită cronică → atrofie → metaplazie intestinală → displazie → adenocarcinom

Infecția cu Helicobacter pylori este un factor etiologic major pentru adenocarcinomul gastric non-cardial. Gastrita autoimună, hipoclorhidria și metaplazia intestinală creează, de asemenea, un teren preneoplazic. O parte dintre cancerele gastrice este asociată infecției cu virusul Epstein–Barr.

Diseminarea poate avea loc:

• prin extensie transmurală;

• limfatic, inclusiv către stații ganglionare mediastinale, celiace sau perigastrice;

• hematogen, mai ales către ficat, plămâni, os și, mai rar, creier;

• transcelomic, cu carcinomatoză peritoneală și ascită;

• prin invazia structurilor adiacente.

Cancerul esofagian se poate extinde către trahee, bronhii, aortă, pleură sau pericard. Cancerul gastric poate invada pancreasul, colonul, ficatul, splina sau diafragma.

✔ Factori de risc pentru carcinomul scuamos esofagian

Factorii majori includ:

• fumatul;

• consumul cronic de alcool;

• asocierea alcool–tutun, cu efect multiplicativ;

• consumul repetat de băuturi foarte fierbinți;

• malnutriția și anumite carențe alimentare;

• acalazia de lungă durată;

• stenozele postcaustice;

• antecedentele de carcinom scuamos ORL;

• radioterapia toracică anterioară;

• tiloza ereditară;

• antecedentele unor leziuni scuamoase esofagiene.

La pacientul cu cancer scuamos al capului și gâtului trebuie avut în vedere riscul unui al doilea cancer primar esofagian sau pulmonar.

✔ Factori de risc pentru adenocarcinomul esofagian și de joncțiune

Factorii relevanți sunt:

• refluxul gastroesofagian cronic;

• esofagul Barrett;

• obezitatea, în special adipozitatea abdominală;

• fumatul;

• sexul masculin;

• vârsta înaintată;

• antecedentele familiale de adenocarcinom esofagian sau esofag Barrett;

• radioterapia toracică anterioară.

Tratamentul simptomatic al refluxului nu exclude existența esofagului Barrett și nu elimină riscul oncologic atunci când metaplazia este deja prezentă.

✔ Factori de risc pentru cancerul gastric

Factorii principali includ:

• infecția cu H. pylori;

• gastrita atrofică și metaplazia intestinală;

• gastrita autoimună și anemia pernicioasă;

• fumatul;

• consumul ridicat de alimente sărate, afumate sau conservate;

• aportul redus de alimente proaspete;

• antecedentele familiale de cancer gastric;

• rezecția gastrică parțială veche;

• polipii adenomatoși gastrici;

• boala Ménétrier;

• sindroamele ereditare de predispoziție tumorală;

• unele contexte ocupaționale și socioeconomice.

Eradicarea H. pylori reduce riscul de cancer gastric, mai ales înaintea instalării leziunilor preneoplazice avansate, dar nu anulează riscul rezidual la pacientul cu atrofie, metaplazie sau displazie.

✔ Predispoziții ereditare

Evaluarea oncogenetică trebuie luată în considerare în prezența:

• cancerului gastric difuz diagnosticat la vârstă tânără;

• mai multor cazuri de cancer gastric difuz în familie;

• asocierii dintre cancer gastric difuz și cancer mamar lobular;

• tumorilor gastrice multiple;

• agregării familiale de cancere colorectale, endometriale și gastrice;

• polipozei gastrointestinale;

• unui istoric personal sau familial neobișnuit de cancere multiple.

Sindroamele relevante includ:

• cancerul gastric difuz ereditar asociat variantelor germinale CDH1 și, mai rar, CTNNA1;

• sindromul Lynch;

• polipoza adenomatoasă familială;

• polipoza gastrică proximală și adenocarcinomul gastric asociate unor variante APC;

• sindromul Peutz–Jeghers;

• polipoza juvenilă;

• sindromul Li-Fraumeni.

Identificarea unei variante germinale patogene poate modifica tratamentul, supravegherea pacientului și evaluarea rudelor.

✔ Spectru clinic

Manifestările depind de localizare și extensie.

Cancerul esofagian poate produce:

• disfagie progresivă, inițial pentru solide și ulterior pentru lichide;

• odinofagie;

• senzația de oprire retrosternală a alimentelor;

• regurgitații;

• hipersalivație;

• durere retrosternală;

• tuse sau episoade de aspirație la deglutiție;

• disfonie;

• hematemeză;

• scădere ponderală și sarcopenie.

Cancerul gastric poate determina:

• disconfort sau durere epigastrică;

• sațietate precoce;

• anorexie;

• greață și vărsături;

• anemie feriprivă;

• hemoragie digestivă;

• scădere ponderală;

• disfagie în tumorile proximale;

• vărsături tardive cu alimente vechi în obstrucția antropilorică;

• ascită sau simptome determinate de metastaze.

Formele incipiente pot fi asimptomatice sau pot mima refluxul, dispepsia, gastrita ori ulcerul peptic.

✔ Puncte esențiale

• Disfagia progresivă este cancer esofagian până la excluderea rapidă a unei cauze organice.

• Endoscopia cu biopsii confirmă diagnosticul; CT-ul sau PET-CT-ul nu înlocuiesc histologia.

• Poziția exactă a epicentrului unei tumori de joncțiune trebuie documentată înaintea stadializării.

• O biopsie superficială negativă nu exclude malignitatea dacă aspectul endoscopic rămâne suspect.

• Absența durerii nu exclude cancerul gastric.

• Statusul nutrițional și sarcopenia trebuie evaluate de la diagnostic, nu după apariția cașexiei severe.

• Laparoscopia de stadializare poate identifica metastaze peritoneale oculte nedetectate prin CT sau PET-CT.

• Tratamentul bolii avansate nu trebuie început înaintea testării biomarkerilor relevanți, dacă starea clinică permite obținerea rezultatelor.

• Rezecabilitatea tumorii și operabilitatea pacientului sunt evaluări distincte.

• Cazul trebuie discutat înaintea tratamentului într-o comisie multidisciplinară cu experiență în oncologia digestivă superioară.

Manifestări clinice, diagnostic și stadializare

✔ Semne de alarmă și prezentări urgente

Necesită endoscopie rapidă sau evaluare oncologică prioritară:

• disfagia sau odinofagia;

• scăderea ponderală involuntară;

• anemia feriprivă neexplicată;

• vărsăturile persistente;

• sațietatea precoce progresivă;

• hematemeza sau melena;

• masa abdominală sau adenopatia supraclaviculară;

• simptomele digestive nou apărute la un pacient cu risc oncologic;

• modificarea recentă și persistentă a unei simptomatologii digestive cunoscute.

Necesită prezentare imediată la urgență:

• hematemeză abundentă;

• melenă asociată amețelii, sincopei sau hipotensiunii;

• imposibilitatea înghițirii lichidelor ori salivei;

• deshidratarea severă;

• durerea toracică sau abdominală bruscă și intensă;

• suspiciunea de perforație;

• dispneea sau tusea declanșată de deglutiție, cu suspiciune de fistulă;

• vărsăturile incoercibile;

• alterarea stării de conștiență;

• febra și sepsisul după o intervenție endoscopică sau chirurgicală;

• agravarea rapidă a stării generale.

✔ Evaluarea clinică inițială

Anamneza trebuie să documenteze:

• debutul și progresia disfagiei;

• toleranța pentru solide, alimente pasate și lichide;

• durerea la deglutiție;

• refluxul și antecedentele de esofag Barrett;

• sațietatea precoce și vărsăturile;

• hemoragia digestivă;

• pierderea ponderală și intervalul în care s-a produs;

• aportul alimentar și hidric;

• fumatul și consumul de alcool;

• infecția sau tratamentul anterior pentru H. pylori;

• gastrita atrofică, anemia pernicioasă și intervențiile gastrice anterioare;

• cancerele personale și familiale;

• funcția cardiacă, pulmonară, renală și hepatică;

• tratamentul anticoagulant sau antiagregant;

• statusul funcțional și fragilitatea.

Examenul clinic urmărește:

• statusul de performanță;

• greutatea, indicele de masă corporală și pierderea ponderală;

• masa și forța musculară;

• semnele de deshidratare;

• paloarea;

• adenopatiile cervicale și supraclaviculare;

• hepatomegalia;

• ascita;

• masele abdominale;

• semnele de obstrucție digestivă;

• metastazele cutanate sau ombilicale;

• semnele de insuficiență cardiopulmonară.

Adenopatia supraclaviculară stângă — nodulul Virchow — și nodulul ombilical Sister Mary Joseph pot indica boală metastatică, dar diagnosticul trebuie confirmat histologic.

✔ Evaluarea biologică

Investigațiile inițiale pot include:

• hemoleucograma;

• feritina, sideremia și saturația transferinei;

• funcția renală și hepatică;

• electroliții;

• albumina;

• glicemia;

• coagularea;

• calciul;

• proteina C reactivă, în funcție de context;

• grupa sanguină și probele pretransfuzionale în hemoragie;

• evaluări suplimentare necesare tratamentului oncologic.

CEA și CA 19-9 pot fi crescute, dar nu confirmă și nu exclud diagnosticul. Ele pot fi urmărite la un pacient la care au fost crescute inițial, fără a înlocui evaluarea clinică și imagistică.

Înaintea tratamentului cu fluoropirimidine trebuie respectate recomandările europene privind evaluarea deficitului de dihidropirimidin-dehidrogenază/DPD, pentru reducerea riscului de toxicitate severă.

✔ Endoscopia și confirmarea histologică

Endoscopia digestivă superioară trebuie să descrie:

• sediul tumorii;

• limitele proximală și distală;

• distanța față de incisivi pentru tumorile esofagiene;

• relația cu joncțiunea esogastrică;

• extensia circumferențială;

• gradul de stenoză;

• aspectul ulcerat, infiltrativ sau vegetant;

• eventualele leziuni sincrone;

• aspectul mucoasei gastrice restante.

Se recoltează biopsii multiple, suficient de profunde și reprezentative. Într-o stenoză severă, procedura trebuie efectuată cu prudență pentru a evita perforația.

Dacă biopsia este negativă sau neconcludentă, dar suspiciunea persistă, sunt necesare:

• revizuirea anatomopatologică;

• repetarea endoscopiei;

• biopsii suplimentare sau mai profunde;

• ecoendoscopie cu recoltare, când este adecvat;

• biopsia unei metastaze accesibile.

Orice ulcer gastric suspect, persistent sau nevindecat necesită biopsii adecvate și control endoscopic până la clarificarea diagnosticului.

✔ Raportul anatomopatologic

Raportul trebuie să includă, după caz:

• tipul histologic;

• gradul de diferențiere;

• prezența celulelor în inel cu pecete sau a componentei slab coezive;

• clasificarea Lauren pentru adenocarcinomul gastric;

• invazia limfovasculară;

• invazia perineurală;

• profunzimea invaziei;

• marginile;

• numărul ganglionilor examinați și pozitivi;

• extensia extracapsulară, când este relevantă;

• răspunsul tumoral după tratamentul neoadjuvant;

• stadiul patologic;

• biomarkerii predictivi indicați.

În boala metastatică trebuie obținut material suficient pentru diagnosticul histologic și testarea biomarkerilor. O biopsie veche sau o probă foarte mică poate să nu reflecte profilul actual al tumorii, în special după tratamente selective.

✔ Imagistica de stadializare

CT-ul toraco-abdomino-pelvin cu substanță de contrast reprezintă investigația de bază pentru evaluarea:

• extensiei locale;

• adenopatiilor;

• metastazelor hepatice, pulmonare și peritoneale;

• relației cu structurile adiacente;

• complicațiilor obstructive sau fistuloase.

PET-CT-ul cu FDG este util mai ales în cancerele esofagiene și de joncțiune potențial curabile, pentru detectarea metastazelor oculte și evitarea unui tratament local inutil. Sensibilitatea poate fi redusă în unele adenocarcinoame mucinoase, slab coezive sau difuze și pentru implanturile peritoneale mici.

Ecoendoscopia este utilă pentru stadializarea locoregională a unei tumori fără metastaze cunoscute, mai ales când diferențierea dintre boala superficială și cea profundă sau aprecierea ganglionilor poate modifica tratamentul. Stenoza severă poate limita examinarea, iar dilatarea exclusiv în scop diagnostic trebuie cântărită atent.

Bronhoscopia este indicată în tumorile esofagului cervical sau toracic superior și în leziunile aflate în contact cu traheea ori bronhiile, mai ales când există tuse la deglutiție, hemoptizie sau suspiciune de fistulă.

RMN-ul poate completa evaluarea leziunilor hepatice, peritoneale sau a invaziei locale neclare și este utilizat când CT-ul este contraindicat ori neconcludent.

Imagistica cerebrală și osoasă nu este efectuată de rutină tuturor pacienților, dar este indicată în prezența simptomelor sau a unei suspiciuni clinice.

✔ Laparoscopia de stadializare și citologia peritoneală

În adenocarcinomul gastric sau de joncțiune cu risc relevant de diseminare peritoneală trebuie discutată laparoscopia de stadializare înaintea tratamentului curativ, în special în:

• tumorile local avansate;

• formele cT3–cT4;

• boala ganglionară importantă;

• histologia difuză sau slab coezivă;

• suspiciunea imagistică de afectare peritoneală;

• situațiile în care identificarea metastazelor oculte ar modifica planul terapeutic.

Lavajul peritoneal cu citologie trebuie efectuat conform protocolului centrului. Citologia peritoneală malignă este considerată boală metastatică, chiar în absența implanturilor macroscopice.

PET-CT-ul negativ nu exclude carcinomatoza peritoneală microscopică.

✔ Stadializarea TNM

Stadializarea trebuie să precizeze:

• cTNM înaintea tratamentului;

• ycTNM după tratamentul neoadjuvant;

• pTNM după rezecția primară;

• ypTNM după rezecția precedată de tratament.

Pentru tumorile esofagiene și de joncțiune, stadializarea ține cont de:

• profunzimea invaziei peretelui;

• numărul ganglionilor regionali afectați;

• metastaze;

• histologie și, în unele grupări prognostice, grad și localizare.

Pentru cancerul gastric sunt esențiale profunzimea invaziei, numărul ganglionilor regionali pozitivi și metastazele.

Stadiul clinic stabilit prin imagistică nu trebuie confundat cu stadiul patologic. Ecoendoscopia, CT-ul și PET-CT-ul au limite în evaluarea microscopică a ganglionilor și a seroasei.

✔ Biomarkeri predictivi

În adenocarcinomul gastric, de joncțiune sau esofagian avansat trebuie evaluate precoce:

• HER2, prin imunohistochimie și, când este necesar, hibridizare in situ;

• PD-L1, raportat prin scorul combinat pozitiv — CPS;

• MMR/MSI, prin imunohistochimie și/sau test molecular;

• CLDN18.2, prin test imunohistochimic validat atunci când rezultatul poate permite tratament specific.

În funcție de histologie, disponibilitate și linia terapeutică pot fi evaluate:

• fuziuni NTRK;

• alte alterări rare cu relevanță terapeutică;

• un profil molecular extins, mai ales după epuizarea opțiunilor standard sau pentru accesul la studii clinice.

În carcinomul scuamos esofagian avansat, expresia PD-L1 poate influența alegerea imunoterapiei, în funcție de medicament, scorul utilizat și indicația aprobată.

MSI-H/dMMR are valoare predictivă pentru răspunsul la imunoterapie și poate modifica substanțial tratamentul bolii avansate. În boala localizată, implicațiile pentru terapia perioperatorie trebuie discutate individualizat, deoarece beneficiul chimioterapiei convenționale poate diferi față de tumorile fără deficit MMR.

HER2 poate fi heterogen și se poate pierde după tratament. La progresie, repetarea biopsiei sau reevaluarea HER2 poate fi relevantă înaintea unei terapii anti-HER2 ulterioare.

✔ Evaluarea statusului nutrițional

Evaluarea trebuie efectuată imediat și repetată pe parcursul tratamentului. Sunt urmărite:

• procentul pierderii ponderale;

• aportul caloric și proteic;

• disfagia și riscul de aspirație;

• masa musculară;

• sarcopenia;

• deshidratarea;

• deficitele de fier, vitamina B12, folat și vitamina D;

• riscul de sindrom de realimentare;

• funcția dentară și capacitatea de masticație.

Suportul nutrițional trebuie planificat împreună cu tratamentul oncologic. Întârzierea terapiei antitumorale prin proceduri nutriționale nejustificate trebuie evitată, dar și inițierea tratamentului la un pacient profund malnutrit fără intervenție metabolică adecvată.

✔ Rezecabilitate și operabilitate

Rezecabilitatea depinde de:

• extensia locală;

• invazia traheobronșică, aortică sau a altor structuri critice;

• diseminarea peritoneală;

• metastaze;

• posibilitatea obținerii unei rezecții oncologice adecvate;

• posibilitatea reconstrucției digestive;

• câmpul ganglionar necesar.

Operabilitatea depinde separat de:

• statusul de performanță;

• fragilitate;

• funcția cardiacă și pulmonară;

• funcția renală și hepatică;

• statusul nutrițional;

• riscul anestezic;

• capacitatea de recuperare;

• preferințele pacientului.

Pentru esofagectomie sunt importante evaluarea cardiopulmonară, experiența centrului și estimarea riscului de complicații respiratorii și de fistulă anastomotică.

✔ Diagnostic diferențial

Disfagia sau stenoza esofagiană poate fi determinată de:

• acalazie;

• strictură peptică;

• stenoză postcaustică;

• esofagită severă;

• esofagită eozinofilică;

• compresie extrinsecă;

• tumoră mediastinală;

• metastază;

• tulburare neuromusculară.

O leziune gastrică suspectă trebuie diferențiată de:

• ulcer peptic benign;

• gastrită severă;

• limfom;

• tumoră stromală gastrointestinală;

• tumoră neuroendocrină;

• metastază gastrică;

• pancreatită cu invazie sau compresie;

• leziune subepitelială benignă.

✔ Abordare practică

1. Identificarea semnelor de alarmă și stabilizarea hemoragiei, obstrucției sau perforației.

2. Endoscopie cu biopsii multiple și descrierea exactă a sediului.

3. Confirmarea histologică și excluderea unei histologii care necesită alt algoritm.

4. CT toraco-abdomino-pelvin cu contrast.

5. PET-CT, ecoendoscopie, bronhoscopie sau RMN, după sediu și stadiul probabil.

6. Laparoscopie de stadializare cu lavaj peritoneal în adenocarcinoamele cu risc de diseminare peritoneală.

7. Evaluarea nutrițională, funcțională și cardiopulmonară.

8. Testarea biomarkerilor adecvați stadiului și histologiei.

9. Stabilirea rezecabilității și operabilității.

10. Decizie multidisciplinară înaintea tratamentului.

Tratament și prevenirea complicațiilor

✔ Principii terapeutice

Tratamentul este stabilit în funcție de:

• sediul și epicentrul tumorii;

• histologie;

• stadiu;

• rezecabilitate;

• operabilitate;

• tratamentele anterioare;

• statusul nutrițional;

• profilul molecular;

• preferințele pacientului.

Echipa multidisciplinară poate include:

• gastroenterologie și endoscopie intervențională;

• chirurgie esogastrică;

• oncologie medicală;

• radioterapie;

• anatomie patologică;

• radiologie;

• medicină nucleară;

• pneumologie;

• nutriție clinică;

• genetică medicală;

• îngrijire paliativă.

Procedurile endoscopice, esofagectomia și gastrectomia oncologică trebuie efectuate în centre cu expertiză și volum adecvat.

✔ Tratamentul leziunilor foarte precoce

Leziunile mucoase selectate pot fi tratate prin:

• rezecție endoscopică a mucoasei;

• disecție endoscopică submucoasă;

• ablația epiteliului Barrett restant, când este indicată;

• supraveghere endoscopică structurată după rezecție.

Specimenul endoscopic trebuie evaluat pentru:

• profunzimea invaziei;

• diferențiere;

• invazie limfovasculară;

• dimensiune;

• ulcerație;

• marginile laterale și profunde;

• fragmentare.

Tratamentul endoscopic este curativ numai dacă riscul de metastaze ganglionare este suficient de redus și rezecția îndeplinește criteriile oncologice. Invazia submucoasă profundă, invazia limfovasculară, diferențierea nefavorabilă sau marginile pozitive pot impune chirurgie ori alt tratament suplimentar.

În cancerul gastric precoce, indicația disecției endoscopice depinde de dimensiune, ulcerație, histologie și profunzimea invaziei. Supravegherea ulterioară este obligatorie deoarece mucoasa gastrică restantă poate dezvolta leziuni metacrone.

✔ Cancerul esofagian și de joncțiune rezecabil

În boala localizată, strategia poate include:

• chirurgie primară pentru anumite tumori precoce;

• chimioterapie perioperatorie, mai ales în adenocarcinoamele esofagiene distale și de joncțiune;

• chemoradioterapie neoadjuvantă urmată de chirurgie;

• chemoradioterapie definitivă în cazurile în care conservarea esofagului este preferată sau chirurgia nu este adecvată.

Alegerea între tratamentul perioperator și chemoradioterapia neoadjuvantă depinde de:

• histologie;

• localizare;

• stadiu;

• particularități anatomice;

• experiența centrului;

• comorbidități;

• probabilitatea unei rezecții R0;

• capacitatea pacientului de a finaliza tratamentul.

Pentru adenocarcinomul esofagian distal sau de joncțiune local avansat și rezecabil, chimioterapia perioperatorie cu o schemă bazată pe fluoropirimidină, oxaliplatin și docetaxel reprezintă o opțiune importantă la pacientul apt.

Chemoradioterapia neoadjuvantă urmată de esofagectomie rămâne o strategie relevantă pentru tumorile esofagiene și de joncțiune selectate.

În carcinomul scuamos, chemoradioterapia definitivă poate oferi control curativ fără chirurgie, mai ales pentru tumorile cervicale sau la pacientul la care morbiditatea chirurgicală este disproporționată. Tumora reziduală sau recidiva locală după chemoradioterapie poate necesita chirurgie de salvare într-un centru experimentat.

După chemoradioterapie neoadjuvantă și rezecție completă, prezența bolii patologice reziduale poate reprezenta indicație pentru tratament adjuvant cu imunoterapie, conform eligibilității și aprobărilor aplicabile.

Absența tumorii vizibile la evaluarea după tratament nu demonstrează automat răspuns patologic complet. O strategie de supraveghere activă fără chirurgie trebuie utilizată numai în protocoale bine definite și centre cu experiență.

✔ Principii chirurgicale în cancerul esofagian

Esofagectomia oncologică urmărește:

• rezecția completă cu margini negative;

• limfadenectomia adecvată;

• reconstrucția continuității digestive;

• reducerea riscului de fistulă, pneumonie și aspirație;

• recuperarea funcțională și nutrițională.

Tipul intervenției depinde de localizare, extensie și experiența centrului. Abordurile minim invazive sau hibride pot reduce unele complicații, fără a diminua radicalitatea oncologică atunci când sunt realizate corect.

După esofagectomie trebuie urmărite activ:

• fistula anastomotică;

• ischemia conductului gastric;

• pneumonia;

• chilotoraxul;

• leziunea nervului laringeu recurent;

• aritmiile;

• stenoza anastomotică;

• refluxul;

• dumpingul;

• scăderea ponderală.

✔ Cancerul gastric localizat și rezecabil

Pentru adenocarcinomul gastric ≥T2 și/sau cu afectare ganglionară, tratamentul standard la pacientul apt include frecvent chimioterapie perioperatorie și gastrectomie oncologică.

Chimioterapia perioperatorie urmărește:

• tratarea precoce a micrometastazelor;

• reducerea volumului tumoral;

• creșterea probabilității unei rezecții R0;

• evaluarea sensibilității tumorii;

• reducerea riscului de recidivă.

La pacientul apt, o schemă bazată pe fluoropirimidină, oxaliplatin și docetaxel reprezintă un standard important. Regimul trebuie adaptat vârstei biologice, fragilității, funcției organelor și riscului de toxicitate.

După o intervenție chirurgicală primară efectuată fără tratament preoperator, chimioterapia adjuvantă poate fi indicată în funcție de stadiul patologic, limfadenectomie, comorbidități și recuperarea pacientului.

Chemoradioterapia postoperatorie nu este utilizată automat după o gastrectomie R0 cu disecție ganglionară adecvată. Poate fi discutată selectiv în situații precum:

• margini pozitive;

• rezecție ganglionară insuficientă;

• risc locoregional crescut;

• imposibilitatea unei noi rezecții;

• circumstanțe individuale stabilite multidisciplinar.

✔ Principii chirurgicale în cancerul gastric

Intervenția poate fi:

• gastrectomie distală;

• gastrectomie totală;

• rezecție extinsă, când invazia organelor adiacente poate fi îndepărtată complet.

Obiectivele sunt:

• margini oncologice adecvate;

• limfadenectomie D2 într-un centru cu experiență;

• evitarea splenectomiei sau pancreatectomiei de rutină în absența invaziei;

• reconstrucție digestivă sigură;

• prevenirea deficitelor nutriționale.

După gastrectomie totală este necesară substituția pe termen lung a vitaminei B12. Trebuie monitorizate fierul, folatul, calciul, vitamina D, greutatea și densitatea minerală osoasă, în funcție de context.

✔ Tumorile MSI-H/dMMR localizate

Într-o tumoră localizată MSI-H/dMMR, conduita trebuie discutată distinct în comisia multidisciplinară. Aceste tumori au:

• prognostic și biologie diferite;

• sensibilitate crescută la imunoterapie;

• un beneficiu potențial diferit al chimioterapiei perioperatorii convenționale;

• posibilitatea existenței unui sindrom Lynch.

Rezultatul MSI/MMR trebuie cunoscut, dacă este fezabil, înaintea deciziei perioperatorii. Imunoterapia neoadjuvantă sau perioperatorie poate fi disponibilă în anumite indicații, protocoale ori studii clinice, dar nu trebuie extrapolată necontrolat la orice pacient.

✔ Boala local-avansată nerezecabilă

În absența metastazelor, dar cu invazie locală care împiedică rezecția, strategia poate include:

• chemoradioterapie definitivă;

• tratament sistemic;

• reevaluarea rezecabilității după răspuns;

• intervenții pentru menținerea alimentației;

• tratamentul hemoragiei, durerii sau fistulelor.

O tumoră considerată inițial nerezecabilă trebuie reevaluată într-un centru specializat dacă răspunsul terapeutic modifică raporturile anatomice. Chirurgia extinsă fără probabilitate realistă de rezecție completă nu aduce automat beneficiu.

✔ Tratamentul primei linii în boala avansată

Tratamentul sistemic trebuie ales după stabilirea:

• histologiei;

• statusului HER2;

• PD-L1 CPS;

• MSI/MMR;

• CLDN18.2 în adenocarcinomul HER2-negativ;

• statusului de performanță;

• funcției organelor;

• volumului și ritmului bolii;

• simptomelor care necesită răspuns rapid.

În adenocarcinomul HER2-pozitiv, tratamentul primei linii include, în mod obișnuit, trastuzumab asociat chimioterapiei. Imunoterapia poate fi adăugată în anumite indicații, în funcție de expresia PD-L1, eligibilitate și autorizația aplicabilă.

În adenocarcinomul HER2-negativ, chimioterapia pe bază de fluoropirimidină și platină poate fi asociată cu imunoterapie în funcție de:

• PD-L1 CPS;

• sediu;

• linia terapeutică;

• medicamentul utilizat;

• aprobările și criteriile de rambursare.

În tumorile MSI-H/dMMR, imunoterapia are o probabilitate crescută de beneficiu și poate domina alegerea terapeutică.

În adenocarcinomul gastric sau de joncțiune HER2-negativ, CLDN18.2-pozitiv, zolbetuximab asociat chimioterapiei reprezintă o opțiune de primă linie pentru pacienții eligibili. Greața și vărsăturile pot fi importante și necesită profilaxie și monitorizare atentă.

În carcinomul scuamos esofagian avansat, imunoterapia asociată chimioterapiei sau anumite combinații imunoterapice pot fi utilizate în prima linie, în funcție de expresia PD-L1, caracteristicile pacientului și indicațiile aprobate.

✔ Tratamentul liniilor ulterioare

La progresie, alegerea depinde de tratamentul anterior, biomarkeri, răspuns, toxicități și statusul pacientului.

Opțiunile pot include:

• paclitaxel asociat ramucirumab;

• ramucirumab în monoterapie la pacienți selectați;

• irinotecan;

• taxani;

• FOLFIRI;

• trifluridină/tipiracil în adenocarcinomul gastric sau de joncțiune tratat anterior;

• imunoterapie în tumorile eligibile care nu au primit-o anterior;

• terapii orientate molecular;

• studii clinice.

În adenocarcinomul HER2-pozitiv progresat după trastuzumab, trastuzumab deruxtecan poate reprezenta o opțiune importantă. Tratamentul necesită vigilență pentru boala pulmonară interstițială și pneumonită.

În prezența unei fuziuni NTRK sau a altei alterări rare cu indicație validată poate fi utilizată o terapie agnostică tumoral, conform eligibilității.

Continuarea automată a unei terapii țintite după pierderea biomarkerului sau după progresie nu este justificată fără dovezi și reevaluare adecvată.

✔ Boala oligometastatică

La un număr redus de pacienți cu metastaze limitate și biologie favorabilă poate fi discutat un tratament multimodal care include:

• tratament sistemic inițial;

• reevaluare repetată;

• rezecția sau ablația unor metastaze;

• chirurgie asupra tumorii primare;

• radioterapie stereotactică.

Această abordare nu constituie standard pentru boala metastatică extinsă. Selecția trebuie realizată într-un centru cu experiență, după demonstrarea controlului sistemic și a posibilității tratării tuturor sediilor cunoscute.

✔ Controlul disfagiei și obstrucției

Opțiunile includ:

• tratament oncologic cu răspuns rapid;

• dilatare endoscopică atent selectată;

• proteză esofagiană autoexpandabilă;

• radioterapie;

• brahiterapie în anumite centre;

• gastrostomie sau jejunostomie;

• bypass ori intervenție chirurgicală paliativă selectată.

Stentul esofagian poate ameliora rapid disfagia, dar poate produce:

• durere;

• reflux;

• migrare;

• hemoragie;

• perforație;

• fistulă;

• dificultăți pentru o intervenție ulterioară.

Proteza nu trebuie montată reflex la un pacient potențial curabil înaintea tratamentului neoadjuvant și a chirurgiei. Strategia nutrițională trebuie coordonată cu planul oncologic.

În obstrucția de evacuare gastrică pot fi utilizate:

• stentul duodenal sau piloric;

• gastrojejunostomia chirurgicală;

• gastroenterostomia ghidată ecoendoscopic, în centre cu expertiză;

• nutriția enterală distal de obstacol;

• tratamentul sistemic.

Alegerea depinde de prognostic, anatomie, status funcțional și durata anticipată a beneficiului.

✔ Hemoragia tumorală

Managementul poate include:

• resuscitare și transfuzie conform necesităților;

• corectarea coagulopatiei;

• hemostază endoscopică;

• embolizare angiografică;

• radioterapie hemostatică;

• chirurgie în cazuri selectate;

• tratament oncologic etiologic.

Hemoragia tumorală poate recidiva după hemostaza endoscopică, deoarece țesutul este friabil și vascularizat anormal.

✔ Fistula esotraheală sau esobronșică

Fistula poate produce tuse la deglutiție, aspirații repetate, pneumonie și sepsis. Managementul necesită:

• întreruperea alimentației orale nesigure;

• controlul infecției;

• evaluarea căilor aeriene;

• protezare esofagiană și/sau traheobronșică;

• suport nutrițional;

• tratament oncologic individualizat;

• îngrijire paliativă precoce.

Procedurile trebuie planificate împreună de gastroenterologie, pneumologie intervențională, chirurgie și oncologie.

✔ Suport nutrițional

Măsurile pot include:

• adaptarea consistenței alimentelor;

• mese mici și frecvente;

• suplimente orale hipercalorice și hiperproteice;

• nutriție enterală;

• jejunostomie de alimentație;

• nutriție parenterală atunci când tubul digestiv nu poate fi utilizat adecvat.

Nutriția enterală este preferată când este fezabilă. La pacientul sever malnutrit, realimentarea trebuie progresivă, cu monitorizarea fosfatului, potasiului, magneziului și tiaminei.

Suportul nutrițional nu înlocuiește tratamentul cancerului și nu poate inversa singur cașexia inflamatorie avansată, dar poate reduce complicațiile și întreruperile terapeutice.

✔ Îngrijire suportivă și paliativă

Îngrijirea paliativă trebuie integrată precoce și poate include:

• controlul durerii;

• tratamentul grețurilor și vărsăturilor;

• controlul refluxului și secrețiilor;

• managementul constipației sau diareei;

• tratamentul anemiei;

• suport nutrițional;

• controlul ascitei;

• managementul neuropatiei și al toxicităților;

• suport psihologic;

• planificarea anticipată a îngrijirii.

Integrarea îngrijirii paliative nu exclude tratamentul oncologic activ.

✔ Prevenție individuală

Măsurile utile includ:

• renunțarea la fumat;

• limitarea consumului de alcool;

• controlul greutății;

• evitarea consumului repetat de băuturi foarte fierbinți;

• diagnosticarea și tratamentul refluxului;

• supravegherea adecvată a esofagului Barrett;

• testarea și eradicarea H. pylori când este indicată;

• confirmarea eradicării după tratament;

• supravegherea gastritei atrofice, metaplaziei și displaziei conform riscului;

• consilierea genetică în familiile sugestive.

Nu există screening populațional universal pentru cancerul esofagian sau gastric în regiunile cu incidență redusă. Screeningul și supravegherea sunt orientate către populațiile cu risc crescut.

Monitorizare, situații speciale și prognostic

✔ Evaluarea răspunsului

Răspunsul terapeutic se apreciază prin integrarea:

• simptomelor;

• greutății și aportului alimentar;

• statusului de performanță;

• examenului clinic;

• CT-ului;

• PET-CT-ului în situațiile adecvate;

• endoscopiei și biopsiei când rezultatul modifică tratamentul;

• markerilor tumorali inițial crescuți;

• răspunsului histopatologic după tratament neoadjuvant.

Reducerea captării PET sau regresia endoscopică nu demonstrează singure sterilizarea completă a tumorii. Fibroza și inflamația postterapeutică pot mima boala reziduală, iar biopsiile superficiale pot rata tumora persistentă.

✔ Supravegherea după tratamentul curativ

Monitorizarea trebuie individualizată după:

• sediu;

• histologie;

• stadiu;

• răspuns patologic;

• margini;

• tratamentul administrat;

• riscul de recidivă;

• comorbidități;

• consecințele nutriționale ale intervenției.

Supravegherea poate include:

• consultație clinică;

• evaluarea disfagiei și simptomelor digestive;

• monitorizarea greutății și sarcopeniei;

• analize biologice;

• CT;

• endoscopie în situațiile indicate;

• monitorizarea deficitelor nutriționale;

• evaluarea toxicităților tardive;

• consiliere privind simptomele de recidivă.

Investigațiile trebuie orientate către identificarea unei recidive tratabile și către controlul complicațiilor. Intensificarea excesivă a imagisticii fără o consecință terapeutică anticipată trebuie evitată.

✔ Monitorizarea după rezecția endoscopică

După tratamentul endoscopic sunt necesare:

• verificarea vindecării;

• confirmarea caracterului curativ al rezecției;

• tratamentul epiteliului Barrett restant, când este indicat;

• supravegherea pentru recidivă locală;

• căutarea leziunilor metacrone;

• tratamentul și confirmarea eradicării H. pylori în cancerul gastric precoce, când infecția este prezentă.

Intervalele endoscopice depind de histologie, profunzime, margini, mucoasa restantă și protocolul centrului.

✔ Recidiva

Recidiva poate fi:

• locală;

• anastomotică;

• ganglionară;

• peritoneală;

• hepatică;

• pulmonară;

• osoasă;

• cerebrală;

• mixtă.

Evaluarea trebuie să includă:

• confirmarea progresiei;

• restadializare;

• reevaluarea histologiei și biomarkerilor;

• tratamentele anterioare și toxicitățile reziduale;

• posibilitatea unei terapii locale;

• obiectivele pacientului.

O recidivă izolată poate permite, în cazuri atent selectate, chirurgie, radioterapie, ablație sau alt tratament local. Majoritatea recidivelor sistemice necesită tratament sistemic și control simptomatic.

✔ Esofagul Barrett

Esofagul Barrett fără cancer necesită supraveghere în funcție de:

• lungimea segmentului;

• prezența displaziei;

• confirmarea displaziei de către un anatomopatolog cu experiență;

• calitatea endoscopiei;

• tratamentele endoscopice anterioare.

Displazia de grad înalt și neoplazia intramucoasă pot fi tratate endoscopic în centre specializate. Esofagectomia nu trebuie utilizată automat pentru orice displazie dacă este posibil un tratament endoscopic curativ.

✔ Gastrita atrofică, metaplazia intestinală și displazia gastrică

Riscul este influențat de:

• extensia atrofiei și metaplaziei;

• localizarea în antru și corp;

• caracterul incomplet al metaplaziei;

• antecedentele familiale;

• persistența H. pylori;

• gastrita autoimună;

• displazia.

Eradicarea H. pylori trebuie confirmată printr-o metodă adecvată, efectuată în condiții care reduc riscul unui rezultat fals negativ.

Displazia gastrică necesită revizuire anatomopatologică și endoscopie de înaltă calitate, deoarece poate coexista cu un cancer invaziv insuficient biopsiat.

✔ Cancerul gastric difuz ereditar

La purtătorii unei variante germinale patogene CDH1, simpla endoscopie negativă nu exclude focare microscopice multifocale. Managementul poate include gastrectomie totală profilactică într-un centru specializat, după consiliere genetică și multidisciplinară.

Dacă intervenția este amânată sau nu este acceptată, supravegherea endoscopică trebuie efectuată conform unui protocol specializat, cu informarea pacientului asupra limitelor sale.

Femeile purtătoare necesită și supraveghere specifică pentru cancerul mamar lobular.

✔ Pacientul vârstnic sau fragil

Vârsta cronologică nu decide singură tratamentul. Trebuie evaluate:

• fragilitatea;

• autonomia;

• cogniția;

• suportul social;

• comorbiditățile;

• rezerva nutrițională;

• riscul de delir și decompensare;

• beneficiul oncologic realist.

Regimurile pot fi ajustate prin reducerea intensității sau alegerea unor combinații mai bine tolerate. Subtratamentul exclusiv pe baza vârstei trebuie evitat.

✔ Pacientul cu insuficiență renală, hepatică sau cardiacă

Funcția organelor poate modifica:

• alegerea platinei;

• dozele fluoropirimidinelor;

• utilizarea taxanilor sau irinotecanului;

• siguranța procedurilor chirurgicale;

• hidratarea;

• tratamentul anticoagulant;

• monitorizarea toxicității.

Tratamentul trebuie adaptat prospectiv, nu doar după apariția unei toxicități severe.

✔ Sarcina

Cancerul esogastric în sarcină este rar. Diagnosticul nu trebuie amânat în prezența semnelor de alarmă. Endoscopia, imagistica și tratamentul sunt adaptate vârstei gestaționale, stadiului și dorințelor pacientei într-o echipă care include oncologie, chirurgie, obstetrică și medicină materno-fetală.

✔ Erori frecvente de evitat

• Atribuirea disfagiei progresive refluxului fără endoscopie.

• Tratamentul repetat al anemiei feriprive fără căutarea sursei hemoragice.

• Considerarea unei biopsii superficiale negative drept excludere a cancerului.

• Nedocumentarea epicentrului unei tumori de joncțiune.

• Utilizarea aceluiași algoritm pentru carcinomul scuamos și adenocarcinom.

• Omiterea PET-CT-ului într-un cancer esofagian potențial curabil când rezultatul ar putea detecta metastaze oculte.

• Omiterea laparoscopiei de stadializare într-un cancer gastric cu risc peritoneal.

• Considerarea PET-CT-ului negativ drept excludere a carcinomatozei.

• Începerea tratamentului bolii avansate fără HER2, PD-L1, MSI/MMR și, când este relevant, CLDN18.2.

• Considerarea HER2 drept rezultat imuabil pe întreaga evoluție a bolii.

• Folosirea markerilor tumorali serici pentru excluderea malignității.

• Montarea reflexă a unui stent esofagian la un pacient potențial curabil.

• Ignorarea malnutriției și sarcopeniei până la apariția cașexiei severe.

• Confundarea rezecabilității cu operabilitatea.

• Efectuarea unei gastrectomii oncologice fără planificarea limfadenectomiei adecvate.

• Omiterea evaluării genetice într-un cancer gastric difuz cu debut precoce sau agregare familială.

• Interpretarea răspunsului endoscopic drept răspuns patologic complet.

• Prelungirea unui tratament ineficient în pofida progresiei clinice clare.

✔ Când este necesară prezentarea imediată la urgență

Pacientul trebuie să solicite ajutor medical imediat dacă apar:

• hematemeză;

• melenă cu slăbiciune, amețeală sau sincopă;

• imposibilitatea înghițirii lichidelor ori salivei;

• dispnee sau sufocare la deglutiție;

• durere toracică ori abdominală intensă și bruscă;

• febră asociată durerii după endoscopie sau intervenție;

• vărsături persistente cu imposibilitatea hidratării;

• abdomen rigid sau foarte dureros;

• confuzie;

• reducerea marcată a diurezei;

• agravarea rapidă a stării generale.

✔ Prognostic

Prognosticul este influențat de:

• stadiul TNM;

• histologie și grad;

• localizare;

• invazia limfovasculară și perineurală;

• răspunsul la tratamentul neoadjuvant;

• posibilitatea unei rezecții R0;

• numărul ganglionilor afectați;

• metastazele peritoneale sau viscerale;

• biomarkerii moleculari;

• statusul de performanță;

• sarcopenie și malnutriție;

• toleranța tratamentului;

• accesul la tratament multidisciplinar.

Boala superficială tratată endoscopic sau chirurgical poate avea un prognostic foarte bun. Boala local avansată rămâne potențial curabilă prin tratament multimodal. În boala metastatică, terapiile țintite și imunoterapia pot prelungi supraviețuirea unor subgrupuri, dar beneficiul depinde de profilul biologic și de starea pacientului.

Statisticile populaționale nu pot prezice evoluția individuală și nu trebuie interpretate fără cunoașterea stadiului, histologiei, biomarkerilor și răspunsului terapeutic.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

• Disfagia progresivă, anemia inexplicabilă și scăderea ponderală necesită evaluare rapidă.

• Endoscopia cu biopsie este investigația care confirmă diagnosticul.

• Cancerul esofagian, cancerul de joncțiune și cancerul gastric nu sunt tratate identic.

• Unele tumori foarte precoce pot fi vindecate prin tratament endoscopic.

• În boala localizată, tratamentul combină frecvent chimioterapia, radioterapia și chirurgia.

• În boala avansată, testele HER2, PD-L1, MSI/MMR și CLDN18.2 pot schimba decisiv tratamentul.

• Nutriția trebuie susținută activ încă de la diagnostic.

• Hemoragia, imposibilitatea alimentării, aspirația și durerea bruscă sunt urgențe.

• Evaluarea multidisciplinară înaintea tratamentului crește șansa alegerii strategiei corecte.

➡️ Programează un consult la NeuroHope pentru evaluarea multidisciplinară a disfagiei, scăderii ponderale, anemiei inexplicabile sau unui cancer esofagian, de joncțiune esogastrică ori gastric. Mergi imediat la cel mai apropiat serviciu de urgență dacă apar hematemeză, melenă cu amețeală sau leșin, imposibilitatea înghițirii lichidelor ori salivei, sufocare la deglutiție, vărsături persistente sau durere toracoabdominală bruscă și intensă.