Cancer de prostată

Cancerul de prostată este în majoritatea cazurilor un adenocarcinom acinar, cu evoluție extrem de variabilă: unele tumori rămân indolente ani sau decenii și pot fi urmărite fără tratament imediat, în timp ce altele invadează local, metastazează precoce și necesită tratament multimodal. Diagnosticul nu se stabilește prin PSA izolat, iar conduita nu se decide numai după stadiul anatomic; sunt necesare integrarea examenului clinic, RMN multiparametric, biopsiei, grupului de grad ISUP, extensiei bolii, cineticii PSA, speranței de viață și preferințelor pacientului.

Tratamentul trebuie adaptat stării bolii. Supravegherea activă este standard pentru numeroși pacienți cu risc scăzut, tratamentul local curativ se bazează pe prostatectomie radicală sau radioterapie, iar boala metastatică necesită supresie androgenică asociată precoce cu intensificare sistemică la pacientul eligibil. Funcția urinară, sexuală, intestinală, osoasă, metabolică și cardiovasculară trebuie evaluate și protejate pe tot parcursul îngrijirii.

Considerații generale

✔ Definiție și delimitare clinică

Cancerul de prostată este un neoplasm malign primar al glandei prostatice. Forma dominantă este adenocarcinomul acinar. Adenocarcinomul ductal, carcinomul intraductal, carcinomul neuroendocrin cu celule mici, carcinomul scuamos, carcinomul urotelial, sarcoamele și limfoamele prostatice sunt rare și pot necesita algoritmi diferiți.

Trebuie diferențiate:

• adenocarcinomul prostatic de hiperplazia benignă de prostată și prostatită;

• cancerul localizat de boala local avansată și metastatică;

• boala hormonosensibilă de boala rezistentă la castrare;

• recidiva biochimică de recidiva demonstrată imagistic;

• adenocarcinomul convențional de diferențierea neuroendocrină sau transformarea agresivă;

• metastaza prostatică de un al doilea cancer primar.

Simptomele urinare joase sunt frecvente la bărbatul vârstnic, dar sunt produse mai des de hiperplazia benignă decât de cancer. Absența simptomelor nu exclude malignitatea, iar intensitatea simptomelor nu reflectă fidel stadiul tumoral.

✔ Histologie, grad și agresivitate

Diagnosticul definitiv este histopatologic. Raportul biopsiei trebuie să precizeze tipul tumoral, scorul Gleason și grupul de grad ISUP, numărul și sediul fragmentelor pozitive, lungimea sau procentul de invazie tumorală și elementele cu semnificație prognostică.

Grupurile de grad ISUP sunt:

• grup 1 — Gleason 3 + 3 = 6;

• grup 2 — Gleason 3 + 4 = 7;

• grup 3 — Gleason 4 + 3 = 7;

• grup 4 — Gleason 8;

• grup 5 — Gleason 9–10.

Ordinea componentelor Gleason contează: 4 + 3 are prognostic mai nefavorabil decât 3 + 4. Procentul de pattern 4 trebuie raportat când este relevant. Patternul cribriform invaziv și carcinomul intraductal se asociază cu biologie nefavorabilă și pot modifica eligibilitatea pentru supraveghere activă. Gradul biopsiei poate diferi de cel al piesei de prostatectomie din cauza heterogenității tumorale.

✔ Fiziopatologie și diseminare

Majoritatea adenocarcinoamelor apar în zona periferică. Creșterea este inițial dependentă de semnalizarea receptorului androgenic. Sub presiunea tratamentului, tumora poate dezvolta amplificări sau mutații ale receptorului androgenic, sinteză androgenică intratumorală, defecte de reparare ADN ori diferențiere neuroendocrină.

Diseminarea se produce:

• local, către capsula prostatică, veziculele seminale, colul vezical, sfincter și structurile pelvine;

• limfatic, inițial către ganglionii pelvini;

• hematogen, predominant către os, frecvent cu metastaze osteoblastice;

• către ganglioni extrapelvini, ficat, plămân și alte organe în boala avansată.

Durerea osoasă, fractura patologică, compresia medulară, anemia sau deteriorarea rapidă a stării generale pot fi manifestări ale bolii metastatice.

✔ Epidemiologie

Cancerul de prostată este unul dintre cele mai frecvente cancere ale bărbatului. Incidența crește puternic odată cu vârsta și este influențată de utilizarea PSA, accesul la diagnostic și structura populației. Incidența diagnosticată și mortalitatea nu sunt echivalente: detectarea tumorilor indolente poate crește numărul de cazuri fără o creștere proporțională a deceselor.

✔ Factori de risc

Factorii bine susținuți includ:

• vârsta;

• antecedentele familiale de cancer de prostată, în special debut precoce sau mai multe rude afectate;

• variantele germinale patogene în gene de predispoziție;

• originea africană, asociată în numeroase populații cu risc și mortalitate mai mari;

• unele agregări familiale de cancer mamar, ovarian, pancreatic, colorectal sau endometrial.

Obezitatea și factorii metabolici se asociază mai ales cu risc de boală agresivă și rezultate nefavorabile. Prostatita, activitatea sexuală, vasectomia sau simptomele urinare nu trebuie prezentate ca explicații cauzale individuale certe.

✔ Predispoziții ereditare

Predispoziția ereditară poate implica BRCA2, mai rar BRCA1, ATM, CHEK2, PALB2, genele sindromului Lynch și alte gene de reparare ADN. Variantele HOXB13 pot crește riscul de cancer prostatic, mai ales cu debut precoce.

Testarea germinală trebuie discutată în special la pacienții cu:

• boală metastatică;

• cancer cu risc înalt sau foarte înalt;

• histologie intraductală, cribriformă extinsă ori alte semnale agresive;

• diagnostic la vârstă tânără;

• istoric familial sugestiv;

• antecedente familiale de cancere asociate BRCA sau sindromului Lynch;

• o alterare tumorală care poate avea origine germinală.

Rezultatul poate modifica tratamentul, poate orienta screeningul pentru alte cancere și poate justifica testarea în cascadă a rudelor. Un rezultat negativ al unui panel nu exclude complet predispoziția familială.

✔ Spectru clinic

Cancerul localizat este adesea asimptomatic. Manifestările posibile includ:

• creșterea PSA;

• nodul sau indurație la tușeul rectal;

• hematurie sau hematospermie;

• simptome urinare obstructive, mai ales în boala local avansată;

• retenție urinară sau hidronefroză;

• durere osoasă persistentă;

• slăbiciune, parestezii ori tulburări sfincteriene prin compresie medulară;

• scădere ponderală, fatigabilitate și anemie în boala avansată.

✔ Puncte esențiale

• PSA este un marker specific prostatei, nu specific cancerului.

• Un PSA normal nu exclude complet cancerul, mai ales formele slab diferențiate sau neuroendocrine.

• RMN multiparametric trebuie efectuat înaintea biopsiei când este disponibil și nu există o urgență care impune alt traseu.

• Un RMN negativ reduce probabilitatea cancerului semnificativ clinic, dar nu o anulează.

• Biopsia sistematică rămâne importantă în contexte selectate chiar dacă se efectuează biopsie țintită.

• Gradul ISUP, stadiul clinic și PSA trebuie interpretate împreună.

• Supravegherea activă nu înseamnă lipsa îngrijirii și diferă de așteptarea vigilentă.

• Tratamentul local al unei tumori indolente poate produce incontinență, disfuncție erectilă sau toxicitate intestinală fără beneficiu oncologic relevant.

• Supresia androgenică izolată nu este tratament curativ pentru boala localizată.

• Boala metastatică hormonosensibilă necesită, de regulă, intensificare terapeutică, nu monoterapie androgen-deprivantă la pacientul apt.

Manifestări clinice, diagnostic și stadializare

✔ Detecție precoce și decizia de testare PSA

Testarea PSA la bărbatul asimptomatic trebuie precedată de o discuție informată despre beneficiile și limitele detecției precoce. Strategia se individualizează după vârstă, speranță de viață, antecedente familiale, origine și valori PSA anterioare. Screeningul nediferențiat la bărbați cu speranță de viață redusă crește riscul de supradiagnostic și supratratare.

La persoanele cu risc crescut, inclusiv purtători BRCA2 sau bărbați cu istoric familial important, discuția și monitorizarea pot începe mai devreme. Intervalul nu se stabilește printr-un prag universal, ci după PSA inițial și riscul individual.

✔ Semne de alarmă și prezentări urgente

Necesită evaluare rapidă:

• PSA persistent crescut sau în creștere, interpretat în context;

• tușeu rectal suspect;

• hematurie macroscopică;

• durere osoasă persistentă ori nocturnă;

• scădere ponderală neintenționată;

• retenție urinară, insuficiență renală obstructivă sau hidronefroză.

Necesită prezentare imediată la urgență:

• slăbiciune nouă a membrelor, anestezie în șa sau tulburări sfincteriene;

• durere spinală severă asociată deficitului neurologic;

• retenție urinară acută;

• febră și frison după biopsie sau instrumentare urologică;

• hematurie cu cheaguri și imposibilitatea urinării;

• durere osoasă bruscă cu suspiciune de fractură;

• dispnee, durere toracică sau edem unilateral al membrului inferior.

✔ Evaluarea clinică inițială

Anamneza documentează simptomele urinare, hematuria, durerea osoasă, funcția sexuală, comorbiditățile, tratamentul anticoagulant, infecțiile urinare, instrumentările recente, istoricul familial și valorile PSA anterioare. Speranța de viață trebuie estimată prin starea globală și comorbidități, nu doar prin vârsta cronologică.

Tușeul rectal evaluează volumul, consistența, nodulii, fixitatea și extensia locală, dar nu poate exclude o tumoră și nu stabilește singur diagnosticul. Examenul urmărește suplimentar adenopatii, edeme, durere osoasă și deficit neurologic.

✔ PSA și markerii complementari

PSA poate crește în cancer, hiperplazie benignă, prostatită, retenție urinară sau după instrumentare. Valoarea trebuie repetată în condiții standardizate când creșterea este moderată și nu există suspiciune clinică urgentă. Antibioticele empirice nu sunt recomandate doar pentru „normalizarea” PSA la un pacient fără semne de infecție.

Interpretarea poate include:

• densitatea PSA — PSA raportat la volumul prostatei;

• raportul PSA liber/total;

• evoluția valorilor în timp;

• calculatoare validate de risc;

• teste sanguine sau urinare suplimentare, acolo unde rezultatul ar schimba indicația biopsiei.

Viteza PSA nu trebuie folosită izolată ca motiv automat de biopsie. Medicamentele inhibitoare de 5-alfa-reductază reduc PSA și impun interpretare adaptată duratei tratamentului.

✔ RMN multiparametric și PI-RADS

RMN multiparametric evaluează leziunile prin sistemul PI-RADS, de la probabilitate foarte mică la probabilitate foarte mare de cancer semnificativ clinic. Raportul trebuie să precizeze scorul PI-RADS, sediul și dimensiunea leziunii, volumul prostatic, semnele de extensie extracapsulară, invazia veziculelor seminale, ganglionii și leziunile osoase vizibile.

PI-RADS este un instrument de standardizare, nu un diagnostic histologic. O leziune PI-RADS 4–5 justifică de regulă biopsie țintită, asociată după context cu eșantionare sistematică. În cazul unui RMN negativ, decizia de a evita biopsia depinde de densitatea PSA, tușeul rectal, istoricul familial, riscul genetic și probabilitatea clinică reziduală.

✔ Biopsia prostatică

Calea transperineală este preferată în multe centre deoarece reduce riscul infecțios și permite eșantionarea bună a zonelor anterioare. Calea transrectală necesită măsuri stricte de prevenire a infecției conform protocolului local.

La pacientul fără biopsie anterioară, strategia combină de regulă fragmente țintite din leziunile RMN cu biopsii sistematice adaptate riscului. După o biopsie negativă, persistența suspiciunii impune revizuirea RMN, densității PSA, calității și distribuției probelor, nu repetarea mecanică a aceleiași proceduri.

Complicațiile includ hematurie, hematospermie, retenție, infecție și sepsis. Febra, frisonul sau alterarea stării generale după biopsie necesită evaluare urgentă.

✔ Raportul anatomopatologic

Raportul biopsiei trebuie să includă:

• tipul histologic;

• scorul Gleason și grupul de grad ISUP;

• numărul fragmentelor pozitive și încărcătura tumorală;

• procentul de pattern 4 în grupul ISUP 2–3, când este evaluabil;

• carcinomul intraductal și patternul cribriform;

• extensia extraprostatică prezentă în biopsie;

• invazia perineurală, fără a o transforma singură într-un criteriu de tratament;

• variantele histologice relevante.

Imunohistochimia este utilizată când originea sau natura leziunii este incertă. În boala avansată cu progresie discordantă față de PSA, metastaze viscerale ori răspuns neobișnuit, rebiopsia poate identifica transformare neuroendocrină sau altă biologie.

✔ Stadializare clinică

Stadializarea utilizează sistemul TNM actual:

• T1–T2 — boală aparent limitată la prostată;

• T3 — extensie extraprostatică și/sau invazia veziculelor seminale;

• T4 — invazia structurilor adiacente, altele decât veziculele seminale;

• N1 — ganglioni regionali;

• M1a — ganglioni neregionali;

• M1b — metastaze osoase;

• M1c — alte metastaze.

Stadiul clinic, PSA și grupul ISUP definesc categorii prognostice de risc. Clasificările EAU, NCCN și D’Amico nu sunt perfect suprapozabile; denumirile „risc scăzut”, „intermediar favorabil/nefavorabil”, „înalt” și „foarte înalt” trebuie legate de sistemul utilizat, nu aplicate intuitiv.

✔ Imagistica de extensie

Imagistica de extensie nu este necesară în aceeași măsură pentru orice cancer localizat. La risc intermediar nefavorabil, înalt, foarte înalt, boală local avansată sau suspiciune de recidivă, PET/CT PSMA are sensibilitate superioară imagisticii convenționale pentru multe sedii ganglionare și osoase.

Rezultatul PSMA trebuie interpretat în context: captarea nu este complet specifică, unele tumori slab diferențiate pot exprima puțin PSMA, iar detectarea unor leziuni mici poate produce migrarea stadiului fără ca toate strategiile terapeutice istorice să fi fost validate în noul stadiu molecular. CT și scintigrafia osoasă rămân relevante când PET/CT PSMA nu este disponibil sau când studiile care fundamentează tratamentul au utilizat imagistică convențională.

✔ Evaluarea moleculară

În boala metastatică trebuie planificate testarea germinală și profilarea tumorală pentru defecte de reparare prin recombinare omoloagă, în special BRCA1/2, precum și pentru MSI-H/dMMR. Profilarea poate include și alte alterări relevante pentru studii sau tratamente aprobate local.

Țesutul arhivat, biopsia unei metastaze și ADN-ul tumoral circulant sunt surse posibile. Un rezultat negativ în biopsia lichidă, mai ales la volum tumoral mic, nu exclude alterarea și poate necesita testare tisulară. Rezultatele germinale și somatice nu sunt interschimbabile.

✔ Clasificatoare genomice și instrumente de estimare a riscului

În cancerul de prostată localizat, clasificatoarele genomice tisulare precum Decipher, Prolaris, Oncotype DX Prostate sau ProMark pot rafina estimarea riscului în situații selectate, mai ales la limita dintre categorii prognostice sau când alegerea între supraveghere activă și tratament activ rămâne dificilă după evaluarea clinică standard.

Aceste teste nu se utilizează reflex la toți pacienții și nu înlocuiesc RMN-ul multiparametric, biopsia, densitatea PSA, grupul de grad ISUP, stadiul clinic și discuția multidisciplinară. Utilitatea concretă depinde de țesutul disponibil, întrebarea clinică, validarea testului în populația relevantă și probabilitatea ca rezultatul să modifice conduita.

Calculatoarele și nomogramele validate pot sprijini estimarea individuală și explicarea opțiunilor terapeutice. Exemple utile sunt tabelele Partin pentru estimarea extensiei patologice, scorul CAPRA pentru stratificarea riscului clinic și nomogramele MSKCC/Kattan pentru estimarea recurenței sau a rezultatelor după tratament. Ele sunt instrumente de suport decizional, nu substitut al judecății clinice; rezultatele trebuie corelate cu imagistica, histologia, comorbiditățile și valorile pacientului.

Tratament

✔ Organizarea multidisciplinară

Planul trebuie stabilit prin colaborare între urologie, radioterapie, oncologie medicală, radiologie, medicină nucleară, anatomie patologică, genetică și îngrijiri suportive. Înaintea tratamentului curativ se documentează funcția urinară, sexuală și intestinală, riscul anestezic, fragilitatea și prioritățile pacientului.

Decizia integrează:

• grupa de risc și extensia bolii;

• probabilitatea unei boli clinic semnificative;

• speranța de viață și comorbiditățile;

• consecințele urinare, sexuale și intestinale;

• necesitatea probabilă a tratamentului multimodal;

• profilul molecular în boala avansată;

• preferințele informate ale pacientului.

✔ Supravegherea activă

Supravegherea activă urmărește evitarea sau amânarea tratamentului la tumorile cu probabilitate mică de progresie, păstrând posibilitatea vindecării dacă apar semne de reclasificare. Este standard pentru majoritatea pacienților cu risc scăzut și poate fi discutată în cazuri atent selectate de risc intermediar favorabil, cu volum mic și fără elemente histologice adverse.

Protocolul include PSA periodic, evaluare clinică, RMN și biopsii de confirmare sau repetate conform riscului. Creșterea PSA sau modificarea RMN declanșează reevaluarea, nu automat tratamentul. Trecerea la tratament se bazează în primul rând pe reclasificarea histologică, progresia demonstrată, creșterea volumului tumoral și contextul pacientului.

Supravegherea activă diferă de așteptarea vigilentă, utilizată când scopul nu mai este vindecarea, ci controlul simptomelor dacă și când apar, de obicei la pacienți cu speranță de viață limitată sau comorbiditate importantă.

✔ Prostatectomia radicală

Prostatectomia radicală îndepărtează prostata și veziculele seminale și poate fi efectuată deschis, laparoscopic sau robotic. Experiența centrului și calitatea rezultatelor contează mai mult decât simpla denumire a abordului.

Disecția ganglionară pelvină extinsă se indică după riscul estimat de afectare ganglionară; oferă stadializare, dar beneficiul terapeutic direct nu este identic pentru toate cazurile. Prezervarea fasciculelor neurovasculare se decide după riscul oncologic, anatomie și funcția erectilă preexistentă.

Complicațiile relevante includ incontinența urinară, disfuncția erectilă, stenozarea anastomozei, limfocelul, tromboembolismul și complicațiile perioperatorii. Un rezultat de margine pozitivă nu impune automat radioterapie adjuvantă imediată; PSA postoperator, stadiul, gradul și riscul de recidivă orientează alegerea între monitorizare și radioterapie de salvare precoce.

✔ Radioterapia cu intenție curativă

Radioterapia externă modernă și brahiterapia sunt opțiuni curative pentru boala localizată. Alegerea tehnicii și a dozei aparține echipei de radioterapie și depinde de grupa de risc, volumul prostatei, simptomele urinare și anatomie.

Pentru riscul intermediar nefavorabil și boala cu risc înalt, radioterapia se asociază frecvent cu supresie androgenică pentru o durată adaptată riscului. La risc înalt sau foarte înalt se poate trata și drenajul ganglionar pelvin în situații selectate. Intensificarea suplimentară cu tratament sistemic se discută pentru boala nonmetastatică cu risc foarte înalt sau ganglioni pozitivi, conform criteriilor și aprobărilor actuale.

Toxicitățile pot include simptome urinare iritative, hematurie, rectită, sângerare rectală, disfuncție erectilă și, rar, complicații severe. Tehnicile de protecție rectală se folosesc selectiv și nu sunt adecvate când există suspiciune importantă de extensie posterioară.

✔ Alegerea între chirurgie și radioterapie

Nu există o singură opțiune optimă pentru toți pacienții. Comparația trebuie să includă probabilitatea controlului oncologic, efectele adverse, timpul de tratament și posibilitatea terapiilor ulterioare. Chirurgia oferă piesă patologică și PSA postoperator ușor interpretabil, dar are risc precoce de incontinență și disfuncție erectilă. Radioterapia evită operația, dar poate necesita tratament hormonal și poate produce toxicitate urinară sau intestinală tardivă.

Pacientul cu risc înalt trebuie informat că tratamentul poate fi multimodal indiferent de alegerea inițială.

✔ Boala ganglionară regională sau local avansată

Boala cN1M0 și tumorile T3–T4 necesită strategie multimodală. Opțiunile includ radioterapie asupra prostatei și pelvisului asociată cu supresie androgenică de lungă durată și, în cazuri eligibile, intensificare sistemică. Prostatectomia poate fi discutată la pacienți selectați în centre expert, ca parte a unui plan care poate include radioterapie și tratament hormonal ulterior.

Monoterapia locală sau hormonală insuficient contextualizată poate rata caracterul sistemic ori necesitatea controlului pelvin.

✔ Recidiva biochimică după prostatectomie

După prostatectomie, PSA trebuie să devină nedetectabil sau foarte scăzut. Persistența PSA și reapariția după o perioadă nedetectabilă au implicații diferite. Recidiva biochimică se confirmă prin valori repetate și se interpretează prin timpul până la recidivă, timpul de dublare al PSA, stadiul patologic, grupul ISUP și marginile.

Radioterapia de salvare are probabilitate mai mare de succes când este administrată precoce, la valori PSA mici, și nu trebuie amânată până la un prag arbitrar înalt. PET/CT PSMA poate orienta câmpurile, dar un rezultat negativ la PSA mic nu exclude boala microscopică în loja prostatică și nu trebuie să blocheze o radioterapie de salvare indicată.

Asocierea supresiei androgenice și tratarea ganglionilor se individualizează după riscul de recidivă. Radioterapia adjuvantă imediată se rezervă unor situații selectate; pentru numeroși pacienți cu factori patologici nefavorabili și PSA nedetectabil, monitorizarea cu salvare precoce reduce supratratarea.

✔ Recidiva după radioterapie

Creșterea PSA după radioterapie trebuie diferențiată de fluctuația benignă temporară. Definiția Phoenix utilizează creșterea PSA cu ≥2 ng/mL peste nadir, dar evaluarea poate începe mai devreme când cinetica sau imagistica ridică suspiciuni.

Recidiva locală trebuie confirmată și stadializată înaintea tratamentului de salvare. Prostatectomia de salvare, brahiterapia, reiradierea, crioterapia sau ultrasunetele focalizate pot fi opțiuni în centre cu experiență, la pacienți atent selectați fără metastaze. Morbiditatea este mai mare decât în tratamentul primar.

✔ Boala metastatică hormonosensibilă

Supresia androgenică se inițiază prin analog/antagonist GnRH sau orhiectomie. La pacientul cu risc de complicație imediată prin puseu androgenic, antagonistul GnRH sau protecția antiandrogenică sunt relevante.

În acest context, „volum mare” și „volum mic” trebuie definite explicit. Criteriile CHAARTED definesc boala metastatică de volum mare prin metastaze viscerale sau cel puțin patru metastaze osoase, dintre care minimum una în afara coloanei vertebrale ori pelvisului. Boala care nu îndeplinește aceste criterii este încadrată ca volum mic. Interpretarea trebuie însă corelată cu metoda imagistică, deoarece definiția a fost validată pe imagistică convențională, iar stadializarea prin PET/CT PSMA poate identifica leziuni suplimentare și poate produce migrarea categoriei.

Criteriile LATITUDE definesc boala metastatică hormonosensibilă cu risc înalt prin minimum două dintre trei elemente: scor Gleason ≥8, cel puțin trei leziuni osoase și metastaze viscerale. CHAARTED și LATITUDE nu sunt echivalente: primul sistem descrie volumul metastatic, iar al doilea riscul clinic-biologic.

La pacientul apt, supresia androgenică trebuie intensificată precoce cu un inhibitor modern al căii receptorului androgenic — de exemplu abirateronă cu corticosteroid, apalutamidă, enzalutamidă ori darolutamidă — și/sau docetaxel. Alegerea dublei sau triplei terapii integrează volumul CHAARTED, riscul LATITUDE, boala de novo versus recurentă, simptomele, vârsta, comorbiditățile, statusul funcțional, preferințele pacientului și aprobările locale. Terapia triplă poate fi adecvată pentru pacienți selectați, mai ales cu boală de novo și volum mare, dar nu este automată pentru orice pacient metastatic.

În boala metastatică de novo cu volum mic, radioterapia prostatei poate îmbunătăți rezultatele și trebuie discutată. Tratamentul local al metastazelor oligometastatice este promițător în situații selectate, dar nu înlocuiește terapia sistemică și nu trebuie extrapolat ca standard universal.

✔ Boala rezistentă la castrare

Rezistența la castrare presupune progresie biochimică, radiologică sau clinică în prezența unui nivel de testosteron de castrare. Progresia nu trebuie definită numai prin PSA, deoarece deteriorarea clinică sau progresia radiologică pot apărea fără o creștere proporțională a markerului. Testosteronul trebuie măsurat; supresia androgenică se menține chiar dacă se adaugă alte tratamente.

Criteriile PCWG3 oferă un cadru standardizat pentru evaluarea progresiei în cancerul de prostată rezistent la castrare. Pentru scintigrafia osoasă, regula PCWG3 „2+2” ajută la diferențierea flare-ului de progresia reală: cel puțin două leziuni noi apărute la prima evaluare după inițierea tratamentului trebuie confirmate prin apariția a minimum două leziuni suplimentare la scanarea următoare. Interpretarea rămâne integrată cu simptomele, PSA, imagistica țesuturilor moi și momentul evaluării.

În boala nemetastatică rezistentă la castrare cu timp scurt de dublare a PSA, inhibitorii moderni ai receptorului androgenic pot întârzia metastazarea. Imagistica trebuie repetată adaptat riscului și simptomelor.

În boala metastatică rezistentă la castrare, selecția tratamentului depinde de expunerile anterioare, simptome, sedii metastatice, profil molecular, expresia PSMA, funcția medulară și comorbidități. Opțiunile pot include:

• inhibitor al căii receptorului androgenic dacă nu a fost utilizat și există probabilitate de beneficiu;

• docetaxel sau cabazitaxel;

• inhibitori PARP sau combinații aprobate la pacienți cu alterări eligibile, cu beneficiu deosebit în BRCA1/2;

• radioligand lutetiu-177–PSMA la pacienți selectați cu boală PSMA-pozitivă;

• radiu-223 pentru boală simptomatică predominant osoasă, fără metastaze viscerale, în context adecvat;

• imunoterapie pentru MSI-H/dMMR sau alte indicații rare;

• chimioterapie pe bază de platină în fenotip neuroendocrin sau agresiv selectat;

• studii clinice.

Secvențierea repetată a două terapii foarte apropiate pe axa receptorului androgenic oferă adesea beneficii limitate din cauza rezistenței încrucișate. Alegerea trebuie făcută înaintea deteriorării funcționale care ar elimina opțiunile eficiente.

✔ Cancerul neuroendocrin și variantele agresive

Progresia rapidă cu PSA disproporționat de mic, metastaze viscerale, leziuni litice, masă tumorală mare ori rezistență precoce la terapiile androgenice ridică suspiciunea de diferențiere neuroendocrină. Este necesară biopsia unei leziuni reprezentative când rezultatul ar schimba tratamentul.

Carcinomul cu celule mici se tratează prin regimuri specifice, frecvent pe bază de platină, și nu trebuie gestionat ca adenocarcinom convențional numai pentru că originea este prostatică.

Tratament suportiv și complicații

✔ Efectele supresiei androgenice

Înaintea și în timpul tratamentului se monitorizează:

• greutatea, circumferința abdominală și tensiunea arterială;

• glicemia/HbA1c și profilul lipidic;

• riscul cardiovascular și simptomele cardiace;

• masa și forța musculară;

• densitatea minerală osoasă și riscul de fractură;

• anemia, fatigabilitatea și tulburările cognitive sau afective;

• bufeurile și funcția sexuală.

Activitatea fizică structurată, inclusiv exercițiile de rezistență, aportul adecvat de proteine și controlul factorilor cardiovasculari sunt componente ale tratamentului. Alegerea agentului hormonal trebuie adaptată bolii cardiovasculare și interacțiunilor medicamentoase.

✔ Sănătatea osoasă

Evaluarea include istoricul fracturilor, aportul de calciu și vitamina D, riscul de cădere și densitometria la pacienții cu tratament hormonal prelungit. Osteoporoza se tratează conform riscului, după evaluarea funcției renale și a sănătății dentare.

În boala metastatică rezistentă la castrare cu metastaze osoase, denosumab sau acid zoledronic pot reduce evenimentele scheletice, dar nu sunt substitut pentru tratamentul anticancer. Hipocalcemia și osteonecroza de maxilar necesită prevenție și monitorizare. Dozele utilizate pentru prevenirea evenimentelor scheletice oncologice diferă de cele pentru osteoporoză.

✔ Compresia medulară și durerea osoasă

Suspiciunea de compresie medulară impune RMN urgent, corticosteroid conform protocolului și evaluare rapidă neurochirurgicală/radioterapeutică. Tratamentul nu trebuie amânat pentru confirmări inutile dacă deficitul progresează.

Durerea osoasă se tratează prin analgezice, radioterapie paliativă și tratament sistemic. O durere focală bruscă impune excluderea fracturii iminente sau constituite și evaluare ortopedică.

✔ Simptome urinare și obstrucție

Retenția, hematuria, hidronefroza și insuficiența renală obstructivă pot necesita cateterizare, rezecție endoscopică paliativă, stent ureteral, nefrostomie sau radioterapie, după mecanism și prognostic. Intervenția pentru deblocare nu este echivalentă cu tratamentul oncologic definitiv.

✔ Funcția urinară și sexuală după tratament local

Reabilitarea continenței include instruirea corectă a planșeului pelvin și reevaluare urologică dacă incontinența persistă. Opțiunile pentru incontinență semnificativă includ dispozitive și chirurgie funcțională la pacientul selectat.

Disfuncția erectilă se evaluează activ, nu doar dacă pacientul o raportează spontan. Inhibitorii PDE5, dispozitivele vacuum, injecțiile intracavernoase și proteza peniană sunt opțiuni adaptate obiectivelor și siguranței cardiovasculare. Consilierea de cuplu poate fi utilă.

✔ Tromboembolism, anemie și infecții

Riscul trombotic crește prin cancer avansat, imobilizare și unele tratamente. Profilaxia nu este automată în ambulatoriu și trebuie echilibrată cu riscul hemoragic. Anemia necesită diferențiere între efect hormonal, infiltrare medulară, deficit, boală renală și sângerare.

Febra sub chimioterapie, după biopsie sau după instrumentare urinară necesită evaluare promptă. Neutropenia febrilă și sepsisul urinar sunt urgențe.

✔ Îngrijirea paliativă integrată

Îngrijirea paliativă precoce poate coexista cu toate terapiile oncologice. Ea abordează durerea, fatigabilitatea, simptomele urinare, anxietatea, depresia, sexualitatea, comunicarea prognosticului și planificarea îngrijirii.

✔ Indicații de internare

Internarea este indicată în funcție de severitate pentru:

• suspiciune de compresie medulară;

• sepsis sau neutropenie febrilă;

• retenție urinară complicată, hematurie cu cheaguri ori insuficiență renală obstructivă;

• fractură patologică sau durere necontrolată;

• hipercalcemie, tulburări electrolitice sau deshidratare severă;

• tromboembolism instabil;

• toxicitate severă a tratamentului;

• deteriorare rapidă a statusului general.

Monitorizare, prognostic și prevenție

✔ Monitorizarea în supravegherea activă

Monitorizarea combină PSA, consult clinic, RMN și biopsie după protocol. Niciun element nu trebuie interpretat izolat. Cinetica PSA rapidă, creșterea densității PSA sau progresia RMN justifică reevaluare histologică și multidisciplinară.

✔ Monitorizarea după prostatectomie

PSA se măsoară după intervalul necesar eliminării antigenului circulant și apoi periodic. PSA persistent detectabil poate indica boală reziduală. O valoare izolată foarte mică trebuie confirmată și interpretată prin metoda laboratorului, stadiu și evoluție.

Investigațiile imagistice nu sunt necesare de rutină la PSA nedetectabil în absența simptomelor. PET/CT PSMA este util când rezultatul poate modifica tratamentul de salvare, dar sensibilitatea depinde de valoarea PSA și biologia tumorii.

✔ Monitorizarea după radioterapie

PSA scade lent și poate rămâne detectabil deoarece prostata nu a fost îndepărtată. Nadirul și evoluția în timp sunt mai informative decât atingerea imediată a unei valori nedetectabile. Fluctuația benignă trebuie diferențiată de recidiva biochimică Phoenix.

✔ Monitorizarea sub tratament sistemic

Evaluarea include simptomele, statusul funcțional, PSA, testosteronul când este relevant, hemoleucograma, funcția renală și hepatică, fosfataza alcalină, toxicitățile și imagistica periodică. Progresia radiologică sau clinică poate apărea fără creștere proporțională a PSA.

Răspunsul osos este dificil de apreciat numai prin scintigrafie; fenomenul de flare poate mima progresia precoce. Schimbarea tratamentului nu trebuie decisă pe baza unui singur marker sau a unei imagini neconfirmate când pacientul este clinic stabil.

✔ Prognostic

Prognosticul depinde de:

• stadiul TNM;

• grupul de grad ISUP și patternurile histologice adverse;

• PSA, densitatea și cinetica sa;

• volumul și distribuția bolii metastatice;

• intervalul până la recidivă și timpul de dublare PSA;

• răspunsul și durata sensibilității la supresia androgenică;

• alterările moleculare;

• statusul funcțional, fragilitatea și comorbiditățile;

• posibilitatea tratamentului multimodal.

Un diagnostic de cancer prostatic nu înseamnă automat boală letală. Riscul de deces prin alte cauze poate depăși riscul oncologic la tumorile indolente, în timp ce boala metastatică sau cu grad înalt necesită tratament prompt și susținut.

✔ Prevenție individuală

Nu există o metodă sigură de prevenire. Sunt utile:

• menținerea greutății și activității fizice;

• controlul factorilor cardiovasculari și metabolici;

• evitarea fumatului;

• alimentația echilibrată;

• discutarea testării PSA în funcție de risc și speranța de viață;

• consilierea genetică în familiile cu risc.

Suplimentele cu seleniu, vitamina E sau alte produse nu trebuie recomandate pentru prevenirea cancerului prostatic în absența unei indicații medicale distincte.

✔ Erori frecvente de evitat

• Echivalarea unui PSA crescut cu diagnosticul de cancer.

• Administrarea empirică de antibiotice fără dovezi de infecție numai pentru reducerea PSA.

• Omiterea RMN înaintea biopsiei când este disponibil și adecvat.

• Considerarea unui RMN negativ drept excludere absolută a cancerului.

• Raportarea numai a scorului Gleason, fără grupul de grad ISUP și elementele histologice relevante.

• Tratarea automată a oricărui cancer cu risc scăzut.

• Confundarea supravegherii active cu abandonul sau cu așteptarea vigilentă.

• Alegerea chirurgiei ori radioterapiei fără discutarea comparativă a efectelor urinare, sexuale și intestinale.

• Amânarea radioterapiei de salvare până la valori PSA înalte, deși indicația este clară.

• Blocarea salvării numai pentru că PET/CT PSMA este negativ la PSA mic.

• Utilizarea supresiei androgenice singure la pacientul apt cu boală metastatică hormonosensibilă.

• Oprirea supresiei androgenice când apare rezistența la castrare.

• Schimbarea tratamentului după PSA izolat, fără evaluare clinică și imagistică.

• Omiterea testării moleculare și germinale în boala avansată.

• Ignorarea sănătății osoase, metabolice, cardiovasculare și sexuale.

• Presupunerea că orice progresie cu PSA mic este adenocarcinom convențional.

✔ Mesaj cheie pentru pacienți

• PSA crescut nu înseamnă automat cancer, dar necesită evaluare corectă.

• Multe cancere cu risc scăzut pot fi urmărite în siguranță fără tratament imediat.

• RMN și biopsia stabilesc cât de probabil este ca tumora să devină periculoasă.

• Chirurgia și radioterapia pot vindeca boala localizată, dar au efecte adverse diferite.

• În boala metastatică, asocierea tratamentelor poate prelungi controlul bolii și supraviețuirea.

• Durerea spinală cu slăbiciune, tulburările urinare acute, febra după biopsie sau hematuria cu cheaguri sunt urgențe.

➡️ Programează un consult la NeuroHope sau mergi de urgență la cel mai apropiat spital dacă apar slăbiciune ori amorțeală la membre, pierderea controlului urinar sau intestinal, retenție urinară, febră după biopsie, hematurie cu cheaguri, durere osoasă severă ori deteriorare rapidă a stării generale.