Anemia posthemoragică acută 

Anemia posthemoragică acută apare prin pierderea rapidă a unui volum semnificativ de sânge, exteriorizată sau ocultă. Gravitatea imediată este determinată mai ales de viteza și volumul hemoragiei, de compromiterea perfuziei și de capacitatea pacientului de a compensa, nu de prima valoare a hemoglobinei. În primele minute sau ore, hemoglobina poate fi încă aparent normală deoarece se pierd proporțional plasmă și eritrocite.

Hemoragia acută este în primul rând o urgență de control al sursei și resuscitare, nu doar o anomalie hematologică. Evaluarea și tratamentul trebuie desfășurate simultan: recunoașterea șocului, localizarea sângerării, activarea echipei și a protocolului de hemoragie majoră când este necesar, administrarea judicioasă a produselor sanguine și prevenirea coagulopatiei, hipotermiei, acidozei și hipocalcemiei.

Considerații generale

✔ Definiție

Anemia posthemoragică acută este scăderea masei eritrocitare determinată de o pierdere rapidă de sânge. Poate rezulta din:

• traumatism;
• hemoragie gastrointestinală;
• hemoragie obstetricală sau ginecologică;
• hemoragie perioperatorie ori postoperatorie;
• ruptură vasculară sau anevrismală;
• hemotorax, hemoperitoneu ori hemoragie retroperitoneală;
• sângerare intracraniană sau în alte spații închise;
• tratament anticoagulant, antiagregant ori tulburări de coagulare;
• epistaxis, hematurie sau alte sângerări abundente.

Diagnosticul descrie consecința hematologică a hemoragiei. Cauza, sediul și severitatea sângerării trebuie documentate separat, deoarece acestea stabilesc urgența și tratamentul.

✔ Fiziopatologie

Pierderea acută de sânge reduce volumul circulant, întoarcerea venoasă, debitul cardiac și transportul oxigenului. Organismul răspunde prin:

• tahicardie și creșterea contractilității;
• vasoconstricție periferică;
• redistribuirea fluxului către cord și creier;
• activarea sistemului simpatic, renină–angiotensină–aldosteron și vasopresinei;
• mobilizarea lichidului interstițial în spațiul vascular;
• creșterea eritropoietinei și a producției eritrocitare în zilele următoare.

Hemodiluația produsă prin redistribuirea lichidelor și administrarea soluțiilor perfuzabile face ca hemoglobina și hematocritul să scadă progresiv după debut. De aceea, o valoare inițială normală nu exclude hemoragia severă.

✔ Transportul oxigenului și vulnerabilitatea individuală

Livrarea oxigenului către țesuturi depinde de debitul cardiac și de conținutul arterial de oxigen, determinat în mare parte de hemoglobină și saturația acesteia. Același nivel al hemoglobinei poate fi tolerat diferit în funcție de:

• viteza pierderii;
• vârstă și rezervă cardiopulmonară;
• boală coronariană sau cerebrovasculară;
• hipoxemie;
• febră și consum metabolic crescut;
• sarcină;
• tratamente cronotrope negative;
• sepsis sau traumatisme asociate.

Un pacient tânăr poate menține temporar tensiunea arterială în ciuda unei pierderi importante, în timp ce un pacient cu boală cardiovasculară poate dezvolta ischemie la o pierdere mai mică.

✔ Hemoragia exteriorizată și hemoragia ocultă

Sângerarea exteriorizată poate fi evidentă prin hematemeză, melenă, hematochezie, hemoptizie, hematurie, metroragie, plagă sau dren. Cantitatea observată poate însă subestima pierderea reală.

Hemoragia ocultă trebuie căutată activ în:

• torace;
• abdomen și pelvis;
• retroperitoneu;
• coapsă și alte compartimente musculare;
• fracturi de bazin sau oase lungi;
• tract gastrointestinal fără exteriorizare imediată;
• spații postoperatorii;
• uter, în context obstetrical.

Absența sângelui vizibil nu exclude o hemoragie amenințătoare de viață.

✔ Hemoragia majoră și transfuzia masivă

Hemoragia majoră este o sângerare care amenință viața, produce instabilitate hemodinamică, necesită control procedural urgent sau impune administrarea rapidă a produselor sanguine. Definițiile cantitative ale transfuziei masive sunt utile retrospectiv, dar nu trebuie așteptată atingerea lor pentru activarea protocolului.

Definiția clasică a transfuziei masive este administrarea a cel puțin 10 unități de concentrat eritrocitar în 24 de ore. Această definiție este retrospectivă și poate exclude pacienții care decedează precoce ori la care hemoragia este controlată înaintea atingerii pragului. La pacientul cu sângerare rapidă și necesar transfuzional anticipat mare, protocolul de transfuzie masivă trebuie activat precoce, înaintea îndeplinirii unei definiții cantitative.

Semnele care pot justifica activarea precoce a unui protocol de hemoragie majoră includ:

• șoc persistent;
• sângerare activă necontrolată;
• necesar rapid sau anticipat mare de concentrate eritrocitare;
• traumatism cu risc hemoragic înalt;
• hemoragie obstetricală severă;
• hemoragie perioperatorie accelerată;
• coagulopatie în curs de agravare.

Protocolul local trebuie să stabilească responsabilitățile, accesul rapid la produse sanguine, investigațiile repetate și comunicarea cu medicina transfuzională.

✔ Coagulopatia asociată hemoragiei

Hemoragia severă poate produce sau agrava coagulopatia prin:

• consumul factorilor și trombocitelor;
• diluție prin fluide și concentrate eritrocitare;
• hipoperfuzie și activarea fibrinolizei;
• hipotermie;
• acidoză;
• hipocalcemie indusă de citrat;
• tratament anticoagulant ori antiagregant preexistent;
• disfuncție hepatică.

Fibrinogenul scade precoce în multe hemoragii majore. Corectarea unui singur parametru fără controlul sursei și fără reevaluare globală este insuficientă.

Simptome și diagnostic

✔ Manifestări clinice

Tabloul poate include:

• paloare, tegumente reci și transpirații;
• tahicardie;
• tahipnee și dispnee;
• sete, anxietate sau agitație;
• amețeală, lipotimie sau sincopă;
• slăbiciune bruscă;
• hipotensiune și îngustarea presiunii pulsului;
• oligurie;
• confuzie, somnolență sau pierderea conștienței;
• durere toracică ori modificări ischemice;
• sângerare vizibilă sau simptome determinate de sediul ocult.

Hipotensiunea este un semn tardiv la unii pacienți. Beta-blocantele, stimulatoarele cardiace, vârsta înaintată sau sarcina pot modifica răspunsul fiziologic obișnuit.

✔ Evaluarea imediată

Evaluarea inițială urmează principiile de stabilizare a căilor aeriene, respirației și circulației. Se verifică rapid:

• starea de conștiență;
• permeabilitatea căii aeriene;
• frecvența respiratorie și saturația;
• pulsul, tensiunea arterială și perfuzia periferică;
• temperatura;
• diureza;
• sediile posibile de sângerare;
• medicația anticoagulantă și antiagregantă;
• sarcina posibilă;
• grupa sanguină cunoscută și antecedentele transfuzionale.

La pacientul instabil, anamneza și investigațiile nu trebuie să întârzie controlul hemoragiei.

✔ Indici de șoc și hipoperfuzie

Severitatea nu se apreciază printr-o singură valoare. Sunt utile în dinamică:

• tendința tensiunii arteriale și a pulsului;
• indicele de șoc — frecvența cardiacă împărțită la tensiunea arterială sistolică;
• timpul de recolorare capilară și temperatura extremităților;
• statusul mental;
• diureza;
• lactatul;
• deficitul de baze;
• gazometria;
• răspunsul la resuscitare.

Un indice de șoc crescut poate semnala compromiterea circulatorie, dar pragurile sunt influențate de vârstă, sarcină, medicație și comorbidități. Lactatul normal nu exclude complet o hemoragie precoce.

✔ Clasificarea ATLS a șocului hemoragic

Clasificarea ATLS împarte orientativ șocul hemoragic în patru clase, după proporția estimată a volumului sanguin pierdut:

• clasa I — sub 15%;
• clasa II — 15–30%;
• clasa III — 31–40%;
• clasa IV — peste 40%.

Clasele ATLS sunt utile didactic și pentru comunicarea rapidă, dar nu reprezintă o măsurare exactă a pierderii. Tahicardia, tensiunea arterială, presiunea pulsului, diureza și starea mentală pot fi modificate de vârstă, sarcină, beta-blocante, stimulatoare cardiace, traumatism cranian și rezerva cardiovasculară.

Severitatea trebuie apreciată dinamic prin fiziologie, indice de șoc, lactat și deficit de baze, perfuzie periferică, diureză, evoluția hemoglobinei și răspunsul la resuscitare, concomitent cu identificarea și controlul sursei.

✔ Hemograma și dinamica hemoglobinei

Hemoleucograma trebuie recoltată precoce și repetată. Interpretarea trebuie să țină cont de faptul că:

• hemoglobina inițială poate fi normală;
• perfuziile pot accentua scăderea prin hemodiluție;
• deshidratarea poate masca anemia;
• o valoare izolată nu cuantifică fidel pierderea activă;
• transfuzia modifică ulterior interpretarea indicilor eritrocitari.

Anemia este inițial de regulă normocitară și normocromă. Reticulocitoza apare după stimularea medulară, nu imediat; absența ei în primele ore este așteptată. Un răspuns reticulocitar absent sau insuficient ulterior impune evaluarea deficitului de fier, inflamației, insuficienței renale ori medulare.

✔ Investigațiile de laborator

În funcție de severitate se recoltează:

• hemogramă și trombocite;
• grupă ABO/Rh, screening de anticorpi și probe de compatibilitate;
• PT/INR, aPTT și fibrinogen;
• gazometrie, lactat și deficit de baze;
• calciu ionizat;
• electroliți, creatinină și probe hepatice;
• teste viscoelastice, dacă sunt disponibile și validate local;
• teste de sarcină când sunt relevante;
• investigații specifice anticoagulantului, în situații selectate.

Recoltarea trebuie făcută fără a întârzia produsele sanguine de urgență sau hemostaza procedurală.

✔ Localizarea sursei

Investigația este ghidată de context:

• ecografie FAST/eFAST în traumă;
• CT cu contrast la pacientul suficient de stabil;
• angiografie diagnostică și terapeutică;
• endoscopie digestivă;
• evaluare obstetricală și ecografie;
• explorare chirurgicală;
• bronhoscopie în hemoptizie selectată;
• examinarea plăgilor, drenurilor și câmpului operator.

Un pacient instabil cu sursă probabilă evidentă poate necesita intervenție imediată fără imagistică extensivă. Transferul repetat între investigații nu trebuie să înlocuiască decizia de hemostază.

✔ Diagnosticul diferențial

Tabloul de șoc trebuie diferențiat de:

• sepsis;
• șoc cardiogen;
• embolie pulmonară;
• anafilaxie;
• insuficiență suprarenaliană;
• deshidratare severă fără hemoragie;
• șoc neurogen;
• intoxicații.

Scăderea acută a hemoglobinei poate apărea și prin hemoliză sau hemodiluție. Markerii de hemoliză, bilanțul fluidelor, contextul clinic și imagistica ajută la diferențiere.

✔ Evaluarea severității

Severitatea se bazează pe ansamblul următor:

• instabilitatea hemodinamică;
• viteza și persistența sângerării;
• semnele de hipoperfuzie;
• necesarul de produse sanguine;
• sediul hemoragiei;
• coagulopatia;
• comorbiditățile;
• răspunsul la resuscitare;
• posibilitatea controlului rapid al sursei.

Valoarea hemoglobinei nu trebuie utilizată singură pentru a exclude hemoragia majoră sau pentru a amâna intervenția.

Tratament și prevenție

✔ Stabilizarea în primele minute

Măsurile se desfășoară concomitent:

• solicitarea ajutorului și activarea echipei adecvate;
• protejarea căii aeriene și administrarea oxigenului când este indicat;
• obținerea accesului vascular cu debit mare sau intraosos la nevoie;
• recoltarea probelor esențiale;
• încălzirea activă a pacientului și fluidelor;
• compresie directă, garou sau packing pentru sursele accesibile;
• activarea protocolului de hemoragie majoră;
• organizarea hemostazei chirurgicale, endoscopice, radiologice ori obstetricale.

Resuscitarea nu trebuie separată de controlul sursei. Administrarea repetată de fluide fără hemostază poate agrava diluția, hipotermia și coagulopatia.

✔ Controlul sursei

Hemostaza definitivă poate necesita:

• chirurgie;
• endoscopie cu injectare, coagulare, clip sau alte metode;
• embolizare ori procedură endovasculară;
• compresie, sutură, packing sau garou;
• tratament uterotonic și proceduri obstetricale;
• drenaj și intervenție toracică;
• oprirea sau reversia anticoagulării;
• tratamentul unei coagulopatii specifice.

Metoda este aleasă după sediu, stabilitate, resurse și expertiza centrului. Temporizarea unei proceduri decisive doar pentru normalizarea completă a analizelor poate fi periculoasă.

✔ Fluidele și resuscitarea hemostatică

Cristaloidele echilibrate pot fi utilizate în volume limitate pentru menținerea perfuziei până la disponibilitatea sângelui și controlul sursei. Administrarea excesivă favorizează hemodiluția, edemul, hipotermia și coagulopatia.

În hemoragia majoră se preferă resuscitarea hemostatică precoce cu produse sanguine și tratamentul țintit al coagulopatiei. Strategia exactă depinde de protocolul local, cauza hemoragiei și rezultatele testelor convenționale sau viscoelastice.

Hipotensiunea permisivă poate fi utilizată selectiv înaintea hemostazei în anumite traumatisme, dar nu se aplică automat în traumatismul cranio-cerebral, ischemia cerebrală sau coronariană, sarcină și alte situații în care perfuzia organelor trebuie menținută.

✔ Transfuzia de concentrate eritrocitare

În hemoragia activă cu instabilitate, transfuzia se bazează pe starea clinică, pierderea estimată, dinamica sângerării și răspunsul la resuscitare; nu se așteaptă atingerea unui prag fix al hemoglobinei.

Dacă sângele compatibil nu este încă disponibil și situația amenință viața, se utilizează produse eritrocitare de urgență conform politicii serviciului de transfuzie. Alegerea grupei și tranziția către sânge izogrup trebuie coordonate cu medicina transfuzională.

La pacientul hemodinamic stabil, fără sângerare activă, se poate utiliza o strategie restrictivă. Pentru majoritatea adulților spitalizați stabili se ia frecvent în considerare transfuzia la Hb sub aproximativ 7 g/dL, cu praguri și decizii individualizate în chirurgie cardiacă, ortopedică, boală cardiovasculară, ischemie, simptome persistente sau alte contexte speciale. Aceste praguri nu trebuie extrapolate pacientului cu hemoragie necontrolată.

✔ Plasma, trombocitele și fibrinogenul

În hemoragia masivă, produsele trebuie administrate după un protocol echilibrat inițial și apoi ghidat de analize și evoluție. Se urmăresc:

• PT/INR și aPTT;
• numărul trombocitelor;
• fibrinogenul;
• testele viscoelastice, dacă sunt disponibile;
• sediul sângerării și procedura planificată.

În trauma majoră cu hemoragie severă, studiul PROPPR a comparat administrarea precoce a plasmei, trombocitelor și concentratului eritrocitar în raport aproximativ 1:1:1 cu raportul 1:1:2. Strategia 1:1:1 nu a redus semnificativ mortalitatea globală la 24 de ore sau la 30 de zile, dar a crescut proporția pacienților care au obținut hemostază și a redus decesele prin exsangvinare în primele 24 de ore.

Raportul 1:1:1 este un reper pentru resuscitarea inițială a traumei hemoragice, nu o regulă universală pentru hemoragia digestivă, obstetricală sau perioperatorie. Strategia echilibrată inițială trebuie urmată cât mai repede de tratament ghidat biologic ori viscoelastic — fibrinogen, trombocite, PT/INR, aPTT și ROTEM/TEG unde sunt disponibile — adaptat cauzei hemoragiei și protocolului local.

Hipofibrinogenemia în hemoragia majoră poate necesita concentrat de fibrinogen sau crioprecipitat. În trauma majoră, un fibrinogen Clauss ≤1,5 g/L sau un deficit funcțional demonstrat viscoelastic susține substituția, dar țintele pot diferi în hemoragia obstetricală și alte contexte.

Trombocitele se administrează după număr, funcție, intensitatea sângerării și sediu. Hemoragia intracraniană sau procedurile neurochirurgicale pot necesita ținte mai înalte decât alte sângerări.

✔ Acidul tranexamic

Acidul tranexamic — TXA — este util în situații bine definite, administrat precoce conform protocolului. În trauma cu hemoragie semnificativă sau risc major, ghidurile recomandă administrarea cât mai rapidă și în primele 3 ore de la leziune.

TXA are, de asemenea, rol în hemoragia postpartum și în anumite intervenții chirurgicale. Nu este un substitut pentru controlul sursei și nu trebuie administrat nediferențiat fiecărei hemoragii; momentul, doza, contraindicațiile și dovada specifică etiologiei trebuie verificate.

✔ Reversia anticoagulării

În hemoragia severă asociată anticoagulantelor se identifică rapid:

• medicamentul;
• ora ultimei doze;
• funcția renală și hepatică;
• interacțiunile;
• indicația anticoagulării;
• riscul trombotic.

Reversia poate include vitamina K și concentrat de complex protrombinic pentru antagoniștii vitaminei K, idarucizumab pentru dabigatran, andexanet alfa sau strategii cu concentrat de complex protrombinic pentru inhibitorii factorului Xa, precum și antidoturi ori măsuri specifice altor agenți. Alegerea se face după protocol, disponibilitate și severitate, fără a întârzia hemostaza.

✔ Calciul, temperatura și echilibrul acido-bazic

În transfuzia rapidă, citratul poate produce hipocalcemie, cu reducerea contractilității cardiace și agravarea coagulării. Calciul ionizat trebuie monitorizat și menținut în intervalul normal, iar hipocalcemia corectată conform protocolului.

Prevenirea hipotermiei include încălzirea pacientului, mediului, fluidelor și produselor sanguine. Acidoza severă indică hipoperfuzie și necesită restaurarea circulației și controlul hemoragiei; bicarbonatul nu corectează cauza principală.

✔ Fierul și refacerea eritropoiezei

După oprirea hemoragiei, refacerea masei eritrocitare necesită fier disponibil. Evaluarea include feritina și TSAT, interpretate în contextul inflamației și al transfuziilor.

Fierul oral poate fi utilizat la pacientul stabil cu deficit și absorbție adecvată. Fierul intravenos poate fi preferat când pierderea a fost mare, repleția rapidă este importantă, există intoleranță sau malabsorbție, ori răspunsul oral este insuficient. Fierul nu înlocuiește transfuzia la pacientul cu hipoxie tisulară sau instabilitate.

Eritropoietina nu este tratament de rutină al hemoragiei acute. Poate fi discutată numai în contexte speciale, cu evaluarea riscului trombotic și a disponibilității fierului.

✔ Prevenirea recurenței

Prevenția depinde de cauză și poate include:

• tratamentul ulcerului și eradicarea Helicobacter pylori;
• întreruperea sau ajustarea AINS;
• managementul varicelor și hipertensiunii portale;
• corectarea unei leziuni vasculare;
• revizuirea anticoagulantelor și antiagregantelor;
• tratamentul menometroragiei;
• plan obstetrical pentru sarcinile viitoare;
• corectarea unei tulburări de coagulare;
• supravegherea postoperatorie adaptată riscului.

Reluarea anticoagulării după hemoragie nu este automată și nici definitiv exclusă. Momentul se decide după controlul sursei, riscul de resângerare, indicația anticoagulării și riscul trombotic.

Situații speciale și prognostic

✔ Hemoragia gastrointestinală

Hematemeza, melena și hematochezia pot indica o pierdere importantă, dar severitatea nu este estimată fidel prin aspectul scaunului sau cantitatea vărsată. Managementul integrează resuscitarea, evaluarea riscului, endoscopia, tratamentul medicamentos și radiologia intervențională ori chirurgia când hemostaza endoscopică eșuează.

În hemoragia digestivă superioară se utilizează scoruri specifice:

• Glasgow-Blatchford Score — GBS estimează probabilitatea necesității unei intervenții, transfuzii sau spitalizări; un GBS 0–1 identifică frecvent pacientul cu risc foarte mic care poate fi externat pentru urmărire ambulatorie dacă statusul clinic și contextul social permit;
• AIMS65 estimează prognosticul și acordă câte un punct pentru albumină sub 3 g/dL, INR peste 1,5, alterarea statusului mental, tensiune arterială sistolică ≤90 mmHg și vârstă peste 65 de ani.

În hemoragia digestivă inferioară, Oakland score poate identifica pacienții cu risc redus. Un scor ≤8 este reperul clasic pentru posibilă externare cu investigație ambulatorie urgentă atunci când sângerarea este minoră, autolimitată și nu există alte indicații de internare.

Niciun scor nu înlocuiește instabilitatea hemodinamică, sângerarea activă, comorbiditățile, examenul clinic sau judecata echipei. Scorurile trebuie aplicate numai populației și sediului pentru care au fost validate.

În hemoragia digestivă superioară, transfuzia excesiv de liberală poate fi dăunătoare în anumite contexte. Totuși, strategia restrictivă nu trebuie aplicată rigid pacientului în șoc, cu exsanguinare sau ischemie activă.

✔ Trauma

Trauma necesită căutarea simultană a surselor toracice, abdominale, pelvine, retroperitoneale și osoase. Resuscitarea de control al leziunilor integrează:

• hemostază rapidă;
• utilizare precoce și echilibrată a produselor sanguine;
• limitarea cristaloidelor;
• TXA precoce când este indicat;
• corectarea fibrinogenului, calciului și temperaturii;
• prevenirea acidozei și coagulopatiei.

În traumatismul cranio-cerebral, evitarea hipotensiunii este critică, iar țintele de resuscitare diferă de cele utilizate în hemoragia fără leziune cerebrală.

✔ Hemoragia obstetricală

În sarcină există un volum plasmatic crescut, iar semnele de șoc pot apărea după o pierdere importantă. Hemoragia postpartum necesită recunoașterea cauzei prin cadrul tonus–traumă–țesut–trombină și tratament simultan prin:

• uterotonice;
• masaj și manevre obstetricale;
• TXA precoce conform protocolului;
• corectarea coagulopatiei și fibrinogenului;
• tamponadă, radiologie intervențională sau chirurgie.

Fibrinogenul poate scădea rapid, iar valorile aparent acceptabile în alte contexte pot fi îngrijorătoare obstetrical. Protocolul local de hemoragie postpartum trebuie activat precoce.

✔ Hemoragia perioperatorie și postoperatorie

Tahicardia, hipotensiunea, durerea în creștere, distensia, drenajul hematic, scăderea hemoglobinei sau necesarul vasopresor după operație impun reevaluarea sursei. O hemoglobină relativ stabilă nu exclude sângerarea precoce.

Decizia de reintervenție, endoscopie sau embolizare trebuie luată rapid. Corectarea repetată a hemoglobinei fără controlul sursei poate întârzia tratamentul definitiv.

✔ Hemoragia intracraniană

În hemoragia intracraniană, volumul total de sânge pierdut poate fi insuficient pentru șoc, dar sediul închis produce risc neurologic major. Prioritățile sunt:

• neuroimagistica urgentă;
• controlul tensiunii după protocolul specific;
• reversia rapidă a anticoagulării;
• evaluarea neurochirurgicală;
• managementul presiunii intracraniene.

Conduita transfuzională și țintele trombocitare trebuie individualizate după leziune și procedura planificată.

✔ Copilul

La copil, pierderea absolută poate părea mică, dar reprezintă o proporție mare din volumul circulant. Dozele de fluide și produse sanguine se calculează în funcție de greutate, iar semnele decompensării pot apărea rapid.

Tahicardia, timpul de recolorare prelungit, extremitățile reci, alterarea stării mentale și oliguria pot preceda hipotensiunea. Protocolul pediatric și experiența în transfuzia copilului sunt esențiale.

✔ Pacientul vârstnic și boala cardiovasculară

Rezerva fiziologică redusă, tratamentul beta-blocant și boala coronariană pot masca sau agrava șocul. Transfuzia se individualizează după simptome, ischemie, hemoglobină și evoluție.

Riscul supraîncărcării circulatorii asociate transfuziei este mai mare. Viteza administrării și reevaluarea clinică trebuie adaptate, fără a subtrata o hemoragie activă.

✔ Complicațiile resuscitării și transfuziei

Complicațiile includ:

• coagulopatie de diluție;
• hipotermie și acidoză;
• hipocalcemie și hipomagneziemie;
• hiperpotasemie;
• reacții hemolitice sau alergice;
• leziune pulmonară acută asociată transfuziei — TRALI;
• supraîncărcare circulatorie asociată transfuziei — TACO;
• tromboză;
• infecții și disfuncție multiorganică;
• aloimunizare.

Orice deteriorare apărută în timpul transfuziei impune oprirea temporară conform protocolului, verificarea identității, evaluarea reacției și notificarea serviciului de transfuzie.

✔ Monitorizarea după stabilizare

Monitorizarea include:

• semne vitale și perfuzie;
• hemoglobină în dinamică;
• lactat și deficit de baze până la normalizare;
• diureză și funcție renală;
• trombocite, fibrinogen și coagulare;
• calciu ionizat și electroliți;
• semne de resângerare;
• reacții transfuzionale;
• deficit de fier și răspuns reticulocitar ulterior.

Frecvența recoltărilor se adaptează intensității hemoragiei și intervențiilor. Repetarea excesivă a analizelor poate contribui la anemie iatrogenă, mai ales în terapie intensivă.

✔ Prognostic

Prognosticul depinde de:

• volumul și viteza pierderii;
• timpul până la controlul sursei;
• durata șocului;
• sediul hemoragiei;
• coagulopatie;
• traumatisme sau boli asociate;
• vârstă și rezervă cardiopulmonară;
• răspunsul la resuscitare;
• complicațiile transfuzionale și de organ.

După hemostază, hemoglobina se poate reface complet dacă funcția medulară și disponibilitatea fierului sunt adecvate. Hipoperfuzia prelungită poate produce însă leziuni renale, cardiace, neurologice și hepatice ireversibile.

✔ Erori frecvente de evitat

• Excluderea hemoragiei severe pe baza unei hemoglobine inițiale normale.
• Așteptarea hipotensiunii înaintea escaladării.
• Tratarea cifrei hemoglobinei fără controlul sursei.
• Administrarea excesivă de cristaloide.
• Aplicarea pragului de 7 g/dL pacientului cu hemoragie activă necontrolată.
• Întârzierea protocolului de hemoragie majoră până la atingerea unei definiții retrospective a transfuziei masive.
• Omiterea fibrinogenului și a calciului ionizat.
• Neîncălzirea pacientului și produselor.
• Administrarea nediferențiată a TXA, indiferent de etiologie sau timp.
• Ignorarea anticoagulantelor și a orei ultimei doze.
• Presupunerea că absența sângerării vizibile exclude hemoragia internă.
• Administrarea empirică de fier înaintea hemostazei ca tratament al instabilității.
• Externarea fără identificarea cauzei și plan de prevenire a recurenței.

✔ Când este necesară prezentarea imediată la urgență

Este necesar ajutor medical imediat pentru:

• hematemeză, sânge roșu în scaun sau melenă asociate cu slăbiciune;
• sângerare abundentă vaginală, postoperatorie sau după traumatism;
• hemoptizie importantă;
• leșin, confuzie sau somnolență;
• dispnee, durere toracică sau palpitații intense;
• tegumente reci, paloare marcată și transpirații;
• puls rapid, tensiune scăzută sau urinare foarte redusă;
• durere abdominală, toracică, pelvină sau lombară severă cu stare generală alterată;
• deteriorare bruscă la un pacient anticoagulat;
• orice suspiciune de hemoragie în sarcină sau după naștere.

✔ Mesaj-cheie pentru pacienți

• O hemoragie severă poate exista chiar dacă prima hemoglobină este normală.
• Amețeala, leșinul, transpirațiile reci, pulsul rapid și confuzia pot indica șoc.
• Sângele se poate acumula intern fără să fie vizibil.
• Tratamentul principal este oprirea sângerării și refacerea circulației, nu doar creșterea hemoglobinei.
• Transfuzia se decide după starea clinică, intensitatea hemoragiei și hemoglobină, nu după o singură cifră.
• După stabilizare poate fi necesară refacerea depozitelor de fier.
• Cauza hemoragiei trebuie identificată pentru prevenirea recurenței.
• Medicamentele anticoagulante și antiagregante trebuie comunicate imediat echipei medicale.
• Sângerarea abundentă, leșinul, dispneea, durerea toracică și deteriorarea rapidă sunt urgențe.

➡️ Programează un consult la NeuroHope pentru evaluarea și monitorizarea anemiei după o hemoragie controlată. Apelează imediat serviciul 112 sau mergi la cel mai apropiat serviciu de urgență dacă există sângerare activă, leșin, confuzie, dispnee, durere toracică, tegumente reci, puls rapid ori deteriorare generală.